中国医学科学院北京阜外心血管病医院  朱俊教授
　　决奈达隆的适应证
　　决奈达隆是在胺碘酮的化学结构上进行改造后上市的新型抗心律失常药物，改造的两个主要位置是：将胺碘酮的两个碘原子去掉，增加甲基磺胺基团。从理论上，决奈达隆避免了胺碘酮由于碘产生的副作用，增加甲基磺胺基团减少了胺碘酮的不良反应。因此，决奈达隆虽与胺碘酮相似，但它已完全是一种新药，药代动力学和服药方法等诸多方面都与胺碘酮不同。决奈达隆固定剂量400 mg每日两次口服，无需考虑负荷量和维持量，理论上比胺碘酮有优越性。
　　早期临床试验证实，决奈达隆具有较好的临床疗效。在适应证方面，只验证了其在房颤中的疗效，而未验证在其他心律失常中的应用，这与胺碘酮不同。胺碘酮除用于房颤之外，还可用于室性心律失常。因为决奈达隆目前只有口服制剂，无静脉制剂，所以在房颤急诊转复方面无适应证，只能用于长期口服窦律的维持治疗。然而，头对头与胺碘酮进行比较发现，决奈达隆在控制节律方面未达到胺碘酮的水平。但所有临床试验都证实，决奈达隆的副作用比胺碘酮少，安全性好于胺碘酮。
　　目前，对于持续性或阵发性房颤合并轻、中度器质性心脏病和其他危险因素的患者，推荐使用决奈达隆。ATHENA试验证实，对于持续性或阵发性房颤伴有高龄、高血压、糖尿病、左室功能轻度下降等危险因素的患者，决奈达隆可减少主要终点（全因死亡和心血管住院）的发生率，并可减少心血管死亡。这是抗心律失常药物改善预后终点的首个试验，也为抗心律失常药物的使用提供了思路。但对于重症患者，如严重心衰、永久性房颤患者，临床试验并未证实决奈达隆具有改善预后的作用，甚至可能使患者病情恶化。用药过程中应注意检测肝功能。
　　胺碘酮和洋地黄的适应证
　　对于血流动力学不稳定或心功能不全的房颤患者，指南推荐两类药物：胺碘酮和洋地黄。由于血流动力学不稳定，房颤治疗的重点为控制心室率，改善血流动力学，减轻心衰。胺碘酮和洋地黄都能达到此目的，也相对安全，无其他抗心律失常药物的促心律失常作用，不增加心肌缺血。两者的区别在于：洋地黄的作用比较单一，主要作用于房室结，控制快速心房节律对心室率的反应，兴奋迷走神经；胺碘酮的作用较广泛，除控制房室结传导，对心房本身还有抑制作用，尤其是对于房扑等，可减慢心房率，从不同方面控制心室率。胺碘酮对心功能无明显的抑制作用，甚至可改善血流动力学。但胺碘酮与洋地黄对于心脏的作用有所不同，洋地黄比胺碘酮起效稍快，一般需20 min可发挥作用；胺碘酮控制心室率的持续时间相对较长。因此，需根据患者的心功能和血流动力学状况以及禁忌证合理选择抗心律失常药物。
　　房颤的上游治疗
　　房颤的发生是一个非常复杂的过程，涉及多种机制如电生理机制、基础疾病机制，RAAS、炎症作用、细胞因子等各种机制也可能参与其中，这些机制多与常见的疾病有关，如高血压、冠心病等。流行病学也证实，患有上述疾病的患者房颤发生率升高，因此，我们思索能否从控制机制即上游治疗对房颤进行预防。目前，上游治疗在房颤的一级预防中获得一些证据，包括RAAS阻滞剂如ACEI和ARB以及他汀类药物等，但均为小样本的临床试验。因此，在有使用RAAS阻滞剂或他汀类的适应证，可考虑同时应用这两种药物预防房颤发作。然而，在房颤的二级预防中，临床试验并未证实上述药物并能预防房颤发作。对于这些药物的应用，主张首先考虑已批准的适应证。若患者合并有房颤的高危因素，使用这些药物进行上游治疗可能有所获益。一旦患者发生房颤，关键还是按照房颤的指南进行全面的治疗，包括抗心律失常药物。

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