心律失常的所谓“恶性”，是因其已经造成或极有可能造成血流动力学的不稳定而危及生命。主要是指室性心律失常，如持续室速，室颤和某些有血流动力学改变的非持续室速等。

处理恶性心律失常是急诊医生的一个重要任务。近年来有关心律失常处理的观点有很大进展，集中体现了要提高临床处理的“效率”。

急诊治疗的策略现在已经十分清楚。原发病和诱因的治疗必须给与强调。急性冠状动脉综合征和严重心力衰竭伴发的室颤或室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。恶性心律失常都有反复发作的特点，虽然可以采取措施终止，但为了减少或预防再次发作，必须在可能的情况下尽快处理原发病和诱因。

对恶性心律失常本身，终止发作往往是最紧急而且必须的步骤。有时原发病不能很快得到诊断或处理，心律失常已经造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤或无脉搏室速。为适应这种紧急情况，近年来的处理思路有了一些明显的变化。这在2005年心肺复苏指南中体现得十分充分。这份指南给人的印象就是特别突出效率，并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，而是强调“快”。只要是血流动力学不稳定，就要立即考虑是否可以电复律，甚至不需要完全弄清诊断；将CPR和除颤放到了非常突出的位置，其他一切措施都要为其让路；对任何心律失常首要的评价是血流动力学状态的评价，而不是心律失常的类型；把室颤和无脉搏室速的电复律由过去的逐渐增加电量连续3次改为最高电量1次；把药物治疗的重要性（包括肾上腺素和抗心律失常药）放在了第二的位置上，而且不再具体规定给药的时机，只要有机会且不干扰心肺复苏和除颤，何时给药都行。这些思路的改变，虽然没有更多的循证医学证据，但取得了专家共识。

药物在恶性心律失常中抢救中的位置变得更准确了。除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，应首选胺碘酮。虽然有些临床试验否定了利多卡因的疗效，但2005年心肺复苏指南中，考虑到利多卡因为医生所熟悉，副作用相对较小，因此决定仍然作为一个可选药物放在胺碘酮之后，在没有胺碘酮或有禁忌时使用。镁剂曾经也作为治疗室颤和无脉搏室速的一个可选药物，但近年来有些文献没有证实其作用，因此在2005年心肺复苏指南中取消了镁剂的这个适应症，只作为扭转性室速的药物使用。

血流动力学稳定的宽QRS心动过速也可能是恶性心律失常，但药物是可以作为首选的。在对这种心律失常的处理中，也体现了效率原则：可以采取一定的措施（如12导联心电图，食管心电图）来进行鉴别诊断，诊断清楚，对症下葯当然好。如果鉴别有困难，就以“宽QRS心动过速”为诊断进行处理，可以直接给与药物（顺序是胺碘酮，普鲁卡因胺，索他洛尔），也可直接电复律。

在多形室速的处理中，十分强调鉴别有无QT延长。这是因为伴有QT延长的扭转性室速的处理与其他多形室速的处理十分不同。对获得性长QT除了注意有无低钾低镁，是否有心动过缓，近年来给与十分重视的事是停用可致长QT的药物。这些药物已经远远不止是抗心律失常药，越来越长的目录中几乎包括了各个系统的治疗用药，如大环内酯抗菌素，抗组织胺制剂，消化系统用药西沙必利等等。

恶性心律失常的发生是紧急的，因此也要求我们提高抢救速度，以提高抢救成功率。