2018年4月5~8日，2018中国医师协会心血管内科医师年会（CCCP）和2018中国南方国际心血管病学术会议（SCC）于广州白云国际会议中心召开。此次会议的动脉粥样硬化论坛是众多心血管医生关注的焦点，昨日本刊对该论坛上半场进行了报道，今日小编将带大家一起领略论坛下半场的风采。该论坛下半场邀请到天津医科大学总医院心血管内科万征教授、广东省人民医院心血管内科周颖玲教授担任主席，广东省人民医院、广东省心血管病研究所副主任罗建方教授，深圳市孙逸仙心血管医院心内科刘强教授，南方医科大学南方医院心血管内科宾建平教授，厦门大学附属心血管病医院王焱教授等发表精彩学术报告。

 

　　罗建方教授：高强度他汀治疗早期获益与降脂外作用密切相关

 

 

　　罗建方教授强调，ACS是极高危中的极高危，应早期启动高强度他汀治疗。高强度阿托伐他汀是唯一被证实在早期即可显著降低ACS患者主要心血管事件的他汀药物。高强度阿托伐他汀早期获益可能与其降脂外作用相关。其具体内容如下。

 

　　1. 高强度阿托伐他汀是唯一有证据可早期获益的他汀

 

　　MIRACL研究证明，高强度阿托伐他汀降低主要终点事件相对风险16%（P=0.048）；PROVE IT研究显示，与普伐他汀相比，早期应用阿托伐他汀治疗显著降低ACS患者的心血管事件16%，4个月即达显著差异；中国CLEAN研究中对于ACS/PCI患者， 与中等强度相比，高强度阿托伐他汀显著降低1年主要心血管事件（MACE）40%；SECURE-PCI研究的治疗组与对照组患者均给予高强度阿托伐他汀40 mg长期治疗，PCI亚组证实在强化阿托伐他汀治疗基础上在急性期加用两次负荷剂量阿托伐他汀80 mg可进一步降低ACS患者的MACE事件28%，而在PCI亚组中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者使用负荷剂量阿托伐他汀可降低ACS患者的MACE事件46%。因此，有充分循证证据表明，高强度阿托伐他汀是唯一被证实在早期即可显著降低ACS患者主要心血管事件的他汀类药物。

 

　　2. 高强度阿托伐他汀的降脂外作用

 

　　高强度阿托伐他汀早期获益与降脂外作用相关。临床研究中阿托伐他汀获益时间出现得更早，这种获益时间的不同可能反映了阿托伐他汀与其他他汀在降脂外作用的差异，这种降脂外作用包括抗炎、保护内皮细胞功能等作用。降脂外作用也可有效保护PCI手术操作带来的血管壁损伤，因此，在PCI治疗的患者可以看到高强度他汀的更多获益。

 

　　刘强教授：阿托伐他汀20 mg是稳定型冠心病诊疗路径唯一推荐的他汀

 

 

　　刘强教授表示，冠心病属于极高危患者，需长期规范的治疗。在国家卫计委最新发布《稳定型冠心病临床路径》中，阿托伐他汀以其明确的获益、良好的安全性使其20 mg获唯一推荐。稳定型冠心病患者应坚持长期服用他汀，而阿托伐他汀安全性好，适合长期服用。其详细内容如下：

 

　　1. 冠心病为极高危，亟需引起重视

 

　　我国冠心病的发病率和死亡率逐年升高，并有患者年轻化趋势。冠心病患者再住院和死亡率均较高。造成冠状动脉狭窄或阻塞的最常见原因是动脉粥样硬化。目前，各国指南已将冠心病列入极高危人群，亟需引起重视。

 

 

　　2016年12月8日，国家卫计委医政医管局发布了《关于实施有关病种临床路径的通知》，并在中华医学会网站发布了1010个临床路径，其中最为重要的为《稳定型冠心病临床路径》。而在该路径的长期医嘱中，阿托伐他汀20 mg/d是唯一被推荐的他汀，这个长期医嘱的唯一推荐是基于阿托伐他汀拥有大量临床研究证据证实可显著降低稳定型冠心病患者的心血管事件发生。该临床路径对于稳定型冠心病患者强调无需基于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，而应尽早且长期坚持他汀治疗。

 

　　宾建平教授：早期识别、早期干预ASCVD高风险人群

 

 

　　宾建平教授介绍，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高风险人群（高血压、斑块人群等）应做到早期识别，对高血压患者应评估ASCVD风险，斑块高危患者应早期进行颈动脉超声筛查；同时早期干预，对中危高血压患者应尽早启动中等剂量他汀治疗及血压管理，斑块人群应尽早启动最大推荐剂量和耐受剂量他汀治疗。

 

　　1. 早期识别并锁定ASCVD高风险人群十分重要

 

　　对高血压除了解血压水平外，应根据患者ASCVD危险因素的个数（包括吸烟、低HDL-C 和男性≥ 45 岁或女性≥ 55 岁）及患者血脂水平进行10年ASCVD发病风险评估。颈动脉超声检查经济、简便、无创、灵敏度高、重复性好，是发现斑块的简易检测手段。问诊时发现早发心血管病家族史、年龄＞40岁、吸烟、糖尿病或高血压任意人群应进行颈/锁动脉超声检查，以早期识别并锁定ASCVD高风险人群。

 

　　2. ASCVD高风险人群应尽早启动他汀干预

 

　　他汀在ASCVD一级预防中获益明确、安全性良好。根据中国2016血脂指南中危以上的高血压患者即应启动他汀治疗，如阿托伐他汀10~20 mg。 ASCOT-LLA延长期结果依然显示，阿托伐他汀治疗使受试者主要终点发生率降低36%， ASCOT-LLA事后分析结果显示，阿托伐他汀治疗高危高血压患者3个月即可显著获益。

 

　　2016 ESC/EAS血脂管理指南首次将斑块人群列入极高危人群，建议尽早启动高强度他汀治疗。指南推荐对于极高危患者，LDL-C目标值应＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）（I，B），为达到治疗目标，建议应用最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗（I，A）。中国《头颈部动脉粥样硬化诊治共识》推荐颈动脉斑块不稳定或斑块狭窄50%以上者，无缺血性卒中症状，无论血脂是否正常，建议使用他汀类药物治疗，如阿托伐他汀40 mg ，使LDL-C控制在1.8 mmol/L。

 

　　王焱教授：从国际临床试验看他汀在降低ASCVD风险中的一线地位

 

 

　　王焱教授介绍， CVD是全球首要死亡原因，占全球死亡的近1/3，且死亡人数仍呈现上升趋势。从1994年至今已二十余载，降脂类药物研究不断探索如何更好地降低ASCVD风险。国内外权威血脂指南一致推荐他汀类药物在降低ASCVD风险中的一线地位。

 

　　1. ASCVD他汀治疗一线地位毋庸置疑

 

　　2016 ESC/EAS血脂管理指南中指出，一系列大样本试验证实，无论用于一级预防还是二级预防，他汀都能明显减少CVD和死亡，在男性和女性及各个年龄组中都观察到以上获益。此外还发现，他汀能延缓甚至逆转冠状动脉粥样硬化斑块。

 

　　TNT研究显示，与中等强度阿托伐他汀相比，高强度阿托伐他汀显著降低冠心病患者的ASCVD风险； SPARCL研究显示，高强度阿托伐他汀显著降低非心源性缺血性卒中/TIA患者的ASCVD风险；CARDS研究显示，阿托伐他汀显著降低糖尿病患者主要CV事件37%，由于疗效显著，研究比预期提前2年结束；PROVE IT研究显示，与普伐他汀相比，早期阿托伐他汀治疗显著降低ACS患者的心血管事件16%，4个月即达显著差异；SECURE-PCI研究再次证实， PCI亚组在基础阿托伐他汀40 mg治疗基础上加用两次负荷剂量阿托伐他汀可进一步降低ACS患者的MACE事件28%；中国Clean研究中对于ACS/PCI患者， 与中等强度相比，高强度阿托伐他汀显著降低1年MACE事件40%。

 

　　2. 非他汀药物仅是降脂治疗的一种补充

 

　　IMRPOVE IT 研究显示，中强度辛伐他汀联合依折麦布治疗1年无获益，联合治疗较单药治疗，治疗7年才显现出微弱效果，终点事件发生率降低仅2%，且未能降低全因死亡、心血管死亡及冠心病死亡风险。日本HIJ-PROPER 研究显示，中等强度匹伐他汀联合依折麦布治疗并未带来显著获益，联合治疗组较对照组（匹伐他汀单药）肝酶升高患者比例显著增加。2016年2月16日，FDA因证据不足且仅有的IMPROVE IT 研究中部分数据丢失而驳回了依折麦布/辛伐他汀减少心血管事件的申请。

 

　　FOURIER研究为首个他汀联合PCSK9抑制剂能否进一步获益的研究，结果显示中等强度他汀联合PCSK9抑制剂Evolocumab并未降低心血管或全因死亡率。ODYSSEY OUTCOMES研究显示，接受他汀治疗的ACS患者用PCSK9抑制剂Alirocumab将LDL-C水平降至极低水平，可降低患者的MACE和全因死亡风险。但JAMA专家指出，PCSK9抑制剂价格昂贵，并不适用广泛人群。

 

　　总之，2016 ESC血脂异常管理指南推荐非他汀类药物为二线治疗药物，仅在他汀不耐受或未达标时使用。接受最大耐受剂量他汀后LDL-C仍未达标时，才考虑他汀与胆固醇吸收抑制剂或胆汁酸螯合剂联用。