二、慢性心率增快是高血压独立的心血管危险因素

　　目前为止，共11个研究证实慢性心率增快是高血压一个独立的心血管危险因素。ARIC研究证实，HR≥80次／分者，全因死亡率增加50%。Framingham研究证实，HR每增加40次／分，心血管死亡增加68%（男）和70%（女）。Syst-Europe研究中，HR＞79次／分，全因死亡率升高89%，心血管死亡率增加60%。INVEST研究证实，HR每增5次／分，心血管终点危险增加6%。LIFE研究证实，HR每增加10次／分，心血管死亡上升25%，全因死亡增加27%，当HR≥84次／分，心血管死亡增加89%，全因死亡增加97%。Glasgow BP临床试验证实，HR＞80次／分者，心血管死亡及全因死亡危险增加；HR为61～70次／分，危险最低。ASCOT-BPLA研究证实，HR较快与心血管事件有关，而与非心血管事件无关。ONTARGET研究证实，HR＞70次／分和78次／分，心血管死亡危险分别增加41%～56%和77%。

　　Framingham研究中，对5209例男性高血压患者随访36年看到，HR＞84次／分组，与HR＜65次／分组比较，无论是冠心病死亡率、心血管疾病死亡率或全因死亡率都有显著的统计学差异。VALUE研究中一级心血管事件方面无论是心衰、猝死、心肌梗死和卒中HR＞80次／分组比HR 40～79次／分组都要高。

　　从预测能力上看，随访期间HR＞静息HR＞24 h HR＞诊所HR。由于随访心率常用于大型临床研究，所以现在临床常用的是静息HR。24 h HR由于在一天内受到的影响因素较多，所以其预测能力仅高于诊所HR。2009 ESH及2009 ASH写作组均认为，心率增快是导致血压升高的重要因素，同时也是高血压预后的危险因子之一。但是，目前还没有任何一个指南提出心率管理的目标值是多少。

　　三、临床研究令人失望

　　从靶器官损害以及心血管死亡的流行病学统计数据上看，毫无疑问，很多证据都提示慢性心率增快是高血压发生发展以及全因死亡的重要因素。理论上看只要减慢心率就可以获得显著的临床获益，但是临床研究结果却令人失望。

　　包括147项临床研究的荟萃分析，这些药物对照试验中冠心病的风险没有明显差异，而卒中的相对风险，β受体阻滞剂治疗组卒中风险降低17%，其他降压药物治疗组卒中降低了29%。2011年NICE指南再次坚持2006年改动：β受体阻滞剂不再作为高血压初始治疗首选药物。对于荟萃分析及NICE指南的坚持，引发了众多的争议和思考，由于37个高血压＋冠心病研究在荟萃分析中被排除，而在这些研究中，β受体阻滞剂使冠心病再发事件降低29%。其他降压药仅降低15%。

　　ASCOT - BPLA 研究入组人群为老年高血压患者（40～79岁），并剔除了存在心肌梗死病史／心绞痛／心力衰竭和未控制的心律失常等患者，这些患者原本不是β受体阻滞剂的适宜人群，因此疗效不佳。2012年的荟萃分析发现，β阻滞剂对老年人的效果不如对中青年人的效果。2004年，Carlberg等对阿替洛尔临床研究的分析已经指出，阿替洛尔不应再作为抗高血压研究的活性参照药物，因为阿替洛尔影响糖脂代谢，降低胰岛素敏感性，增加中心动脉收缩压。这解释了阿替洛尔与非β受体阻滞剂相比时，效果不佳的原因。

　　我们知道中心动脉压是非常重要的一个指标，长期以来，人们通常认为肱动脉压与中心动脉压一致。然而，2003年ESH／ESC指南指出：中心动脉压与肱动脉压存在差异；降压药不同对中心动脉压影响也不同，这是药物不同疗效不同的重要原因；中心动脉压是重要脏器血液灌注的根本，是冠心病的重要危险标记。一些大型研究，如ASCOT CAFE研究强调中心动脉压具有重要的病理生理意义，具有独立的更强的心血管疾病及相关并发症的预测价值。因此，关注中心动脉压具有重要的临床意义。中心动脉压，是指升主动脉根部血管所承受的侧压力。中心动脉压也分为收缩压（SBP），舒张压（DBP）及脉压（PP）。主动脉的SBP由两部分组成：前向压力波（左心室搏动性射血产生），回传的外周动脉反射波。前向压力波形成收缩期第一个峰值（P1），反射波与前向压力波重合形成收缩期第二个峰值（即SBP）。反射波压力又称增强压（AP），增强压的大小可用增压指数（AI）表示。通常情况下，AP在舒张期回传到主动脉根部与前向压力波重合，在收缩期回传到外周动脉。

　　中心动脉压比外周动脉压具有更强的心血管病理生理联系。中心动脉SBP是左室收缩期的后负荷，DBP是冠脉灌注的决定因素。大型弹力型动脉，如主动脉和颈动脉的扩张性随年龄增长及高血压的进展而逐渐降低；而肌型外周动脉，如肱动脉和桡动脉却极少受此影响。