杨延宗  常栋

　　大连医科大学附属第一医院心内科

　　心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常之一。回顾2012年，随着一大批新的研究成果公布，为临床诊疗提供了新思路和佐证。欧洲心脏病学会发布了新的房颤治疗指南，以及美国心脏病学会基金会/心脏病协会/心律学会联合欧洲欧洲心律学会/欧洲心律协会公布了新的房颤治疗共识。

　　一、房颤机制

　　房颤与自主神经密切相关。新近肾动脉消融引起众多学者关注。Pokushalov等入选27名房颤合并顽固性高血压患者，随机分为单纯隔离肺静脉组与肺静脉隔离联合肾动脉消融组。随访1年，联合肾动脉消融组无房颤发作显著高于单纯肺静脉隔离组（9/13vs. 4/14，p=0.033），为房颤治疗提供了新的思路。

　　二、房颤抗凝

　　（一）房颤卒中危险因素

　　CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc是常用的非瓣膜病房颤血栓栓塞评分系统。新近ROCKETAF研究显示肌酐清除率下降时卒中和血栓栓塞风险增加，危险比1.115，将此与CHADS₂评分结合，形成了新的房颤血栓栓塞风险评分系统--R₂CHADS₂评分。即肌酐清除率＜60ml/min系血栓栓塞高危因素，记为2分，进一步细化了房颤血栓栓塞风险，强化了房颤抗凝。

　　（二）抗凝药物

　　新共识中，新型抗凝药物得到进一步肯定，更加强化了房颤抗凝的“全或无”概念：CHA₂DS₂-VASc评分为0分患者，不推荐抗栓；CHA₂DS₂-VASc评分≥2分患者，除有禁忌症，推荐华法林或新型口服抗凝药物；CHA₂DS₂-VASc评分1分患者，根据患者出血风险评估及自身选择，给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗。此外，房颤转复后，无论是否维持窦律，只要存在卒中危险因素或房颤复发，均应终生抗凝（华法令或新型抗凝药物）。

　　（三）左心耳封堵

　　左心耳封堵是近年房颤抗凝的新视点。目前WATCHMAN及ACP左心耳封堵装置已在欧洲临床应用。在欧洲房颤新指南中，对于口服抗凝药物禁忌且存在卒中高危因素的房颤患者，推荐经皮介入左心耳封堵术，由于缺乏大规模随机对照临床试验，推荐级别仅为IIb类。

　　三、房颤消融

　　（一）新术式、新器械

　　2012年中最让人感兴趣的当属FIRM消融，通过两个心房内多极网篮状电极采集信息，基于软件分析可以识别房颤维持的局灶快速激动或房颤转子（rotor），将传统广泛的解剖学消融转变为定点靶向消融。CONFIRM试验入选了92例症状性房颤患者，97％的患者存在房颤转子（70％）和局灶激动（30％）。与传统消融组相比，这种靶向消融不仅能更加有效减慢和终止房颤（86% vs. 20%，P<0.001），而且显著提高房颤消融长期成功率（82.4％vs. 44.9%，P<0.001）。为房颤消融治疗提供了一个新的思路。

　　新的三维标测系统（CARTO 3， Ensite Velocity）及导管压力监测等技术应用，缩短手术学习曲线，提高消融安全性。TOCCATA研究显示当导管压力在20g以上时，消融的效果最大化，而低于10g则房颤的复发率。提示导管贴靠与成功率密切相关。磁导航系统和机器人导航系统不但将临床医生从繁重的手术劳动和X线辐射下解脱出来，而且明显降低了手术的时间和并发症。此外，冷冻球囊消融阵发性房颤已在美国广泛应用，成功率与传统消融术式相近，且显著减少X线曝光，缩短学习曲线。

　　（二）成功率和房颤负荷标准化

　　长期以来，房颤治疗成功缺乏统一标准，使得不同研究之间难以互相参考。新共识中，消融成功的有了明确定义：即消融术后没有房颤、心房扑动以及房性心动过速，且无需抗心律失常药物治疗。

　　此外，房颤负荷（房颤发生时间占记录整体时间百分数）更加受到重视，能客观评价房颤治疗有效性。例如，持续性房颤消融后偶尔有阵发性房颤复发，但房颤负荷较术前减少了75%以上，也应属于临床治愈，不再单以“有无房颤复发”硬指标作为成功判定标准。今后临床研究中将会更多引入“房颤负荷”，以更确切地判断房颤患者病情和疗效。

　　四、新的抗心律失常药物

　　决奈达隆曾被寄以厚望，作为胺碘酮替代药物。ATHENA试验显示永久性房颤的患者中，决奈达隆还可改善预后。但PALLAS研究显示决奈达隆增加了有危险因素的永久性房颤患者的心衰、卒中、心血管病因死亡发生率，试验提前终止。Stanley Nattel教授建议尽量在其他抗心律失常药物治疗低危的持续性或者阵发性房颤失效的情况下，再考虑选择决奈达隆治疗。

　　维纳卡兰（Vernakalant）也是近年新型抗心律失常药物，对转复≤7天的房颤或心脏外科术后≤3天的房颤有效，转复中位时间是8-14分钟；而且其对轻中度心脏病包括缺血性心脏病的病人安全性较高。欧洲房颤治疗指南中推荐维纳卡兰用房颤急性期转律。

　　小结

　　房颤依然是心电生理领域的热点。房颤抗凝地位不断提高，日益趋于“全或无”原则，即“有危险，抗凝；无危险，不抗凝”；新型抗凝药物得到肯定，房颤抗凝走向了“多元化”时代。

　　一大批新器械、新设备应用为房颤导管消融提供了新的“利器”，但由于房颤机制缺乏实质性突破，依然充满疑问，相应的治疗策略（包括药物和导管消融治疗）仍处于“平台期”。

　　“路漫漫其修远兮”，房颤研究依然需要广大电生理学者“上下求索”！