夏云龙 王东侠 杨延宗 大连医科大学附属第一医院

声明强调了CVD初级预防及一级预防应从人生初期开始，并贯穿终生
    首先，声明明确阐述了初级预防及一级预防的定义与其理论基础。初级预防是指预防相关危险因素的发生。一级预防是对已存在的心血管疾病相关危险因素水平的干预，预防CVD事件。一般来讲，人的一生可划分为5个阶段：胎儿期及母体环境；婴儿及儿童期；青春期；成人期；老年期。虽然被定义为5个不同的阶段，但彼此之间是连续的，在每一阶段的影响都可能会扩展至下一阶段，甚至影响终生。而有些因素的预防可能延伸至下一代。目前一系列证据表明了在人生早期开始初级预防及一级预防的必要性及价值。其中在儿童及青少年死亡后的病理研究中发现，动脉粥样硬化性血管改变与生前一些可改变的危险因素数量及行为的强度相关。一些无创的影像学研究、前瞻性队列研究及交叉随机等大量研究均提示，在儿童及青少年期的危险因素水平，包括低密度脂蛋白、体重指数、吸烟、高血压、2型糖尿病等，与成年期颈动脉内膜中层厚度有明确的相关性。而流行病学调查也证明上述危险因素在美国儿童及青少年人群中普遍存在，而且可以通过预防而得到改变。
    另外，目前人群流行病学研究提示针对危险因素的药物干预是有效的，但仍须更多大型临床试验证实其安全性。总之美国关于儿童及青少年的CVD初级预防及一级预防指南已应孕运而生，并建议将之贯穿终生，而健康的生活方式是基石，最终目标是从儿童及青少年开始减少危险因素，促进心血管健康。

声明简述了目前美国的预防体制及提出的2020公众健康策略
    “保护患者与廉价医疗服务法案”（PPACA）中提出了社区及人群中预防计划的不足，建议加强对社区预防的指导。声明重申尽管美国目前的死亡率有所降低，但CVD依然是严重的医学问题，每年用于心血管疾病的直接及间接费用分别从2010年的272.5亿美元与171.7 亿美元增加至2030年的818.1亿美元与275.8 亿美元，已超出美国经济的承受范围。
    然而通过初级预防及一级预防，大部分CVD事件是可以预防的，至少可延迟发病的年龄，减少事件发生及致残率，因此医疗费用成本会有较大的节约空间。
声明指出PPACA最近把注意力集中在初级预防及一级预防策略的评价及成本-效益分析上
    尽管预防医疗效益的评价，即长期预防的成本效益分析存在包括技术、实际操作及理论方面的限制。但成本效益分析仍在效益评价中发挥重要的作用。文中从三个方面详细综述了CVD心血管疾病预防成本效益或价值的循征基础：
    （一）社会改变 1）环境及政策改变的影响：周围环境及政策的改变有助于改变个人的不良行为及生活方式，从而促进公众健康，减少医药费用支出。比如提高烟草税收及减少出售食物中盐的含量，可以减少公众心血管事件的发生。2）社区影响：社区工作者通过贯彻食物管理、公共活动场地建立、禁止吸烟等各项政策，使得社区民众改善居住环境，并形成健康饮食、加强活动、戒烟、减少食盐的摄入等生活方式，从而减少心血管事件的发生，进而减少医药费用的支出。3）工作场所的影响：美国已发布了工作场所健康计划，包括：戒烟，规律体力活动，减压，早期筛查，营养管理及提高等措施，鼓励健康的行为，从而提高职业安全性，促进个体健康，减少因病旷工、医药保健及伤残管理等产生的费用。4）卫生保健系统：卫生保健系统越来越成为政策的主要管理者，其中主要包括健康饮食的供应，工作场所的健康促进及无烟区的建立。5）学校：学校通过提供白天体力活动的机会，健康饮食等方式，可以在短期内有效地预防肥胖等疾病，促进健康发育，节约费用，但长期效益仍需进一步研究。6）地区差异：较低的社会经济及教育水平是CVD的一个明确的危险因素，另外有些疾病如肥胖、糖尿病等流行发生于某些特定的区域，为了减少地区差异，政府应该调节政策，优先施行于易感人群，避免不公平性。
    （二）行为改变 1）烟草使用：政府通过建立烟草控制计划，在公共场所建立无烟区，增加香烟税收等减少公众吸烟数量，减少相关疾病的发生。2）体力活动：美国预防服务特殊小组对于体力活动的干涉有4种主要策略，研究证实以社区为基础的体力活动干预可以减少慢性病的发生率，提高生活质量。而日常生活中的适当体力活动有更高的成本效益比。3）节食与肥胖：在美国2011年的统计，约33%的成年人超重，其中约33%肥胖。近几年肥胖儿童的肥胖增加了2~3倍。据评价全球＞50%的死亡归因于饮食，相关研究通过Return-on investment或Markov模式，干预生活方式、饮食习惯或体力活动等，可以有效控制体重，减少肥胖及相关并发症及合并症，从而减少直接医疗费用，因病导致生产力的损失及人力资源。
    （三）治疗领域 1）戒烟治疗：总体来说戒烟治疗是一个高效益的措施。每获得一个QALY，戒烟治疗的ICERs 仅为几百美元到几千美元。而怀孕期间戒烟的获益也是很明显的。文献显示其成本-效益比为1:3。 2）糖尿病：2007年美国糖尿病的医疗费用估计约 174 亿美元，其中28%的开支归因于心血管疾病并发症。糖尿病的一级预防，即通过对糖尿病的筛查、早期干预包括生活方式改变及药物治疗，有较高的医疗效益。3）血脂筛查及一级预防：高LDL-C是CVD的主要危险因素。多项临床试验及全国性临床指南均建议血脂的筛查及包括改善生活方式及他汀类药物治疗。2011年一项循证医学综述发现他汀类药物的干预可以降低全因死亡率及非致死性事件（RR，0.83; 95% CI， 0.73 to 0.95）。多项研究也证实他汀类干预血脂有较高的成本效益。4）血压筛查及治疗：高血压也是CVD的主要危险因素。多项临床试验及全国性临床指南均建议行高血压的筛查及必要的治疗，ALLHAT （2002） 研究报道，噻嗪类、ACEI等药物在降压同时可有效地预防CVD的发生。另外联合用药或复方成分固定复方制剂剂量药物的应用，对于＞55岁的患有高血脂及高血压的患者来说，除可预防CVD，还有更高的经济效益。

结语
    当然，CVD初级预防及一级预防明确具有一定的经济效益，但如何将这些生物科学、经济分析及行为科学转化为政府公共策略仍是一个挑战。除政策制定、实施等均需要一定的时间外，还有很多局限及困难，但如果能够有效实行预防的政策策略，可以有效地促进公众健康，预防疾病，个人及社会均会受益。我国的医务工作者也应该加强初级预防与一级预防的认识，并加强在社会中的宣传。并从乡村到城市，从社区到医院等各个层面促进这种贯穿人生的预防观念，为进一步减少CVD发生率，改善生活质量做出贡献。