四、 正常或轻度异常的左心室收缩功能
     心力衰竭患者的LVEF呈单峰分布，因此确立正常界值比较困难[42]。美国国家心肺和血液研究所Framingham心脏研究[43]采用LVEF＞50%作为左心室收缩功能正常或轻度异常的界值。迄今为止，各临床试验采用的LVEF界值并不一致，多在40～50%的范围内。2006年美国超声心动图协会和ESC心腔测量的推荐意见中，左心室收缩功能轻度异常LVEF为45～54%[44]。2007年我国慢性心力衰竭诊治指南界定为45%[45]。本共识继续沿用2007我国指南的标准，将LVEF＞45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常。
     Frank、Starling和Wiggers以及随后的研究发现，左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积[46-51]。因此，在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数分别不能超过97ml/m2和49ml/m2。
五、 评估舒张功能的指标
1．左心室舒张功能不全的有创评估
     左心室舒缓、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据都可以通过介入手段直接获取，目前仍认为其可信度最高。舒张功能不全的证据包括：左心室舒缓时间常数（τ）＞48ms、左心室舒张末期压力＞16mmHg或平均肺毛细血管楔嵌压＞12mmHg。左心室舒张期僵硬度指单位容积变化引起压力的变化（dP/dV），数值越高说明僵硬度越大。舒张期左心室僵硬系数（b）＞0.27可以作为舒张功能不全的诊断证据。左心室僵硬度的倒数即左心室顺应性（dV/dP）[52]。
2．组织多普勒评估左心室舒张功能
     最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长的速度。测量部位选择二尖瓣环的间隔部或侧壁。组织多普勒的最大收缩（S）或舒张（E’）速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能。
 左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（E）和组织多普勒E’的比值与左心室充盈压密切相关。E取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，`而E’取决于左心室舒缓力和年龄。因此，E/E’代表了左心房驱动压或左心室充盈压。E’也可简单理解为充盈早期进入左心室的血量，E则代表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。因此，当E/E’比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产生的房室压力梯度升高[52]。
     E /E’大于15提示左心室充盈压升高，小于8提示充盈压降低或正常。E/E’与左心室充盈压密切相关，这在左室射血分数降低或正常的心力衰竭患者、以及心室舒缓减慢或二尖瓣血流频谱假性正常化的患者中得到证实[53]。E/E’＞15对左心室舒张功能不全有诊断价值，＜8有排除价值。E/E’在8  15之间时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其它无创指标来明确诊断。E/E’的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的平均值。
3．血流多谱勒评估左心室舒张功能
     联合二尖瓣和肺静脉血流多谱勒可以为93%怀疑HFNEF的患者提供左心室舒张功能不全的证据[54]。有关高血压患者的研究也支持这种联合，它可以半定量评估左心室舒张末期压力[55]。上述研究采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)和二尖瓣A波血流时间(Ad)的差值(Ard－Ad) > 30ms作为舒张功能不全的标准。
     二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化，而组织多普勒不存在该问题，因此不再推荐血流多谱勒作为评估左心室舒张功能不全的首选。只有当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣E/A降低和E峰减速时间延长这两者同步出现或Ard－Ad延长做为左心室舒张功能不全的诊断证据。
4．测量左心房容积和内径
     左心房容积指数与左心室舒张功能不全的严重程度和持续时间密切相关，它随左心室舒张功能不全由轻至重而逐渐增加，正常时23±6mL/m2，轻度左心室舒张功能不全25±8mL/m2，中度31±8mL/m2，重度48±12mL/m2  [56]。现认为左心房容积指数是一个能反映HFNEF患者左心室充盈压或舒张功能不全异常、且相对不受负荷影响的指标[57]。左心房容积指数的意义大于左心房面积和内径[58， 59]。当E/E’在8 15之间时，或测量发现患者钠尿肽水平已升高时，左心房容积指数＞40 mL/m2可作为左室舒张功能不全诊断的充分证据。而左心房容积指数＜29mL/m2是排除左室舒张功能不全诊断的先决条件。
    由于国内一般医院无法测量左房容积，故本共识建议采用左房内径＞4.7cm[44]作为左心房容积指数＞40 mL/m2的替代指标。
5．左心室室壁重量指数
     有心力衰竭病史、LVEF＞50%、左心室向心性重构的患者中，左心室舒张末压升高者约占92%，并且在左室舒缓、充盈或舒张僵硬度异常的血流动力学或多谱勒超声指标中至少有一项是异常的。但目前对这部分患者所获得的有关左室舒张功能异常的数据中没有提供有诊断性意义的其它信息，因此只能看作有肯定的意义。左心室向心性重构对于诊断HFNEF有重要价值，甚至有可能替代左心室舒张功能不全的直接证据[60]。本共识建议，当组织多普勒不能确定左室舒张功能不全或测量发现患者钠尿肽水平已有升高时，左心室壁重量指数＞122 g/m2（女）或＞149g/m2（男）可作为诊断左室舒张功能不全的充分证据。
6．钠尿肽
    心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide， ANP）和B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide， BNP）由心房和心室肌细胞产生，与心房压升高和心室舒张期拉伸有关。心肌细胞产生BNP的前体，在血液中转化为NT-proBNP和BNP。NT-proBNP的水平与舒张早期左心室舒缓指标（如左心室舒缓时间常数τ）、左心室舒张晚期舒缓指标（如左心室舒张末期压力）以及左心室僵硬度系数相关。BNP和NT-proBNP水平与左心室舒张功能不全的程度正相关[61， 62]。正常人年龄越大NT-proBNP水平越高，男性高于女性[63]。血浆BNP和NT-proBNP的水平也受败血症、肝衰竭和肾衰竭的影响。当肾小球滤过率低于60mL/min时，BNP的高低不再受左心室充盈压的影响。此外，BNP水平不仅受左心房扩张影响，也与右心房有关，因此慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞导致肺高压以及机械通气时BNP也会升高。[64-66]
     为提高HFNEF诊断的阳性预测值，NT-proBNP的分界值应＞220pg/mL和BNP＞200pg/mL。出于排除HFNEF诊断的考虑，需要提高阴性预测值，NT-proBNP分界值应＜120pg/mL和BNP＜110pg/mL。当将NT-proBNP分界值定为120pg/mL和220pg/mL时，阴性和阳性预测值分别为93%和80%[67]；BNP分界值为100pg/mL和200pg/mL，阴性和阳性预测值分别为96%和83%[68]。获得满意的阳性预测值是以牺牲诊断敏感性为代价的，此时敏感性降至80%[61]。因此建议钠尿肽主要用于HFNEF的排除诊断而非诊断。对临床上有气短而无CHF体征且LVEF正常需要排除HFNEF的患者，如果NT-proBNP≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml，可基本除外HFNEF；如在此基础上加之超声左室充盈指标正常，则可完全排除HFNEF。当钠尿肽用于诊断HFNEF时不能单独作为肯定诊断的依据，必须与其它无创检查技术相结合。
7．心房颤动与舒张功能不全
    流行病学调查HFNEF患者心房颤动发生率30～40%，随机对照试验为20～30%。心房颤动能恶化患者的心功能，降低生活质量，缩短6分钟步行距离，并使心房内径进一步扩大[69]。不论基础状态下的LVEF如何，心房颤动与心力衰竭的不良预后有关[70]。心房颤动也会增加超声评价左心室舒张功能的难度[71]。HFNEF患者的E/E’与是否合并房颤无关，但合并心房颤动组的左心房面积更大[69]。