戎方宁，朴哲浩
温州医科大学附属第二医院
峨山医院研究中心发现国内无症状患者冠状动脉CTA的检查率升高，但对病人随后的诊断和生存却获益很少
韩国峨山医院（AMC）的研究团队发现，对临床无症状患者进行冠状动脉计算机断层血管造影（CTA）不会增加阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的诊出率或减少死亡率。
由峨山医院的Duk-Woo Park教授领导的研究小组发现，尽管无CAD症状的国内患者进行冠状动脉CTA检查的人数有所增加，但CAD的诊出率却非常低。
基于研究结果，Park教授及其团队强烈建议：警告过度的冠脉CTA检查，对无症状患者来说，只有在风险预测分级和基于症状的最佳决策算法的结果进行分析的前提下进行冠状动脉CTA才是合理的。该项研究发表在《美国心脏协会杂志》上。
尽管缺乏证据，但无症状患者的冠状动脉CTA检查率增加
冠状动脉CTA作为一种用于诊断CAD的心脏成像检查，被认为比功能检查更准确。作为一种非侵入性的检查，CTA在韩国得到广泛应用，且检查量呈上升趋势。
根据AMC研究，从2007年到2013年，冠状动脉CTA的检查量急剧增加。39 906名未确诊冠心病的患者数据显示，在AMC接受冠状动脉CTA检查的人数从2007年的1587名增加到2013年的7416名，增加了三倍多。无症状患者的CTA的检查率也从2007年的42.6%显著上升到2013年的60.3%(趋势P<0.001)。
然而，由美国国家卫生与医疗保健研究院（NICE）和欧洲心脏病学会（ESC）发布的国际指南将CTA作为一线诊断工具，并且仅针对怀疑有CAD或非典型心绞痛症状的患者做I类推荐。
韩国冠心病指南则建议对CAD的可疑患者进行冠状动脉CTA检查。健康保险审查与评估服务（HIRA）建议，对于在急诊室有急性胸痛但心电图或心脏标志物不能确诊的中低危患者，应采用冠状动脉CTA。HIRA还建议有稳定胸痛但客观上不能接受运动平板试验，或者运动平板试验结果分析有问题的患者进行冠状动脉CTA。
虽然在强烈怀疑稳定型CAD时进行冠状动脉CTA是合理的，但对于冠状动脉CTA是否对无症状患者有益仍存在疑问。除了这组患者缺乏证据外，对无症状患者进行冠状动脉CTA也存在潜在的危害，如不必要的辐射暴露和造影剂的副作用。
梗阻性CAD诊出率仅随着症状和CVD风险的增加而成比例上升
尽管对冠状动脉CTA的需求不断增加，但AMC的研究证实，梗阻性CAD的诊出率仅随着症状的出现和由Framingham风险评分确定的患者的心血管风险水平成比例地增加。
根据该研究，冠状动脉CTA对15.3％的患者（6108例患者）给出了梗阻性CAD的诊断。在这些患者中，有23.7％的患者有症状，而9.3％的患者无症状。该研究小组指出，超过半数（63.9％）的无症状患者通过全国健康筛查接受了冠状动脉CTA检查，这种现象反映出患者对明确他们的心血管健康情况的需求不断增加。
AMC的教授Park教授指出：“无症状患者的冠状动脉CTA检查率上升可能是因为韩国患者对他们的整体健康状况和心血管健康状况进行检查的需求增加。”
关于Framingham风险评分，数据显示，梗阻性CAD的诊出率随心血管疾病风险水平增加而增加。研究小组发现，低风险组的诊出率为10％，中风险组的诊出率为10%~20％，高风险组的诊出率为20％以上。
基于这些发现，Park教授的研究团队强烈建议，仅在评估患者出现症状以及有临床危险因素后才对其进行冠状动脉CTA检查。
“心血管疾病的诊断频率与患者的症状和Framingham风险评分成正比。”Park教授强调说，“这项研究证明，在广泛评估患者是否存在危险因素后再进行冠状动脉CTA检查更为有效”
Park 教授还指出，在检查后，约有19%的有症状患者接受了心导管介入术。在这些患者中，大约80%的患者接受了适当的治疗。
同时，约有4%的无症状患者在冠状动脉CTA检查后就接受了心脏导管介入术，在这些患者中，只有8%的的患者接受了合理的治疗。
在平均五年的随访结果表明，主要心血管复合终点出现在5%的有症状患者和2%的无症状患者中，差异具有统计学意义（P<0.001）。
CTA诊断为梗阻性CAD的患者组发生心血管主要复合终点的风险也是未确诊患者组的1.34倍（HR=1.34；95%CI：1.17~1.54）。
然而，在梗阻性CAD中，与预测死亡或心肌梗死的传统危险因素相比，冠状动脉CTA的增加价值有限。
“无症状患者进行CTA检查应该是最后的选择”
基于这些发现，研究团队强调，在决定是否进行冠状动脉CTA检查时，通过预试验风险分层和以最优决策算法对其症状进行分析来预测高危冠心病患者群体十分重要。
“我们证实了冠状动脉CTA对有症状的高危患者群体来说是有益的” Park教授说，“但仍需进行后续的研究以确定冠状动脉CTA的确切风险水平，以及在风险标准的基础上所获得的后续临床益处”
Park教授的研究团队还指出，这项研究存在一定的局限性，因为它仅分析了在AMC接受过冠状动脉CTA的患者。但尽管有这一局限，由于这项研究是在30 000名患者中进行，基数相对较大，仍可以普遍应用于其他环境。
Park教授说：“尽管单中心研究存在局限性，但研究结果清楚地表明，无症状患者并未从冠状动脉CTA中获益。在这方面，该研究可作为参考，为无症状患者是否应选择CTA检查提供建议。这项研究警告对无症状患者普遍和过度使用CTA。对于哪些患者群体会受益于心脏影像学检查，还需进一步的研究来确定”。
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专家简介
朴哲浩，温州医科大学附属第二医院 心内科 主治医师，医学博士。TCTAP主席团成员。
2012年7月至2013年2月在韩国峨山医院进修疑难冠心病的诊断及治疗。2013年3月至2016年6月在韩国全南大学医院攻读医学博士学位。临床工作中擅长多种心内科疾病的诊断与治疗。尤其是冠心病及疑难心脏病的诊断和治疗方面有丰富的临床经验。先后发表SCI论文十余篇，参编著作4部。曾多次在国内外大型会议上发言并获奖。
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