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侯静波教授点评HARP研究:OCT+CMR,MINOCA无遁形丨AHA2020

作者:  候静波   日期:2020/11/20 15:35:36

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020年11月美国心脏协会科学年会期间,代表HARP研究组,Harmony Reynolds教授进行了“冠状动脉OCT和心脏MRI在诊断女性冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)潜在病因中的应用”研究报告。

  2020年11月美国心脏协会科学年会期间,代表HARP研究组,Harmony Reynolds教授进行了“冠状动脉OCT和心脏MRI在诊断女性冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)潜在病因中的应用”研究报告,报告指出应用多模态影像学(OCT+CMR)可确定女性MINOCA 85%的病因,动脉粥样硬化血栓形成及血管痉挛是其主要病因,为女性MINOCA患者二级预防指引了明确的方向。
  MINOCA发生在6%~15%的急性心肌梗死病例,MINOCA患者通常更年轻,女性比例更高,患血脂异常的可能性更小。根据《第四版心肌梗死通用定义》,符合心肌梗死的通常诊断标准,在没有阻塞性冠状动脉疾病(CAD)的情况下进行诊断,即无狭窄≥50%的病变,可表现为正常造影或轻、中度冠状动脉粥样硬化表现。MINOCA诊断应排除:(1)引起肌钙蛋白升高的其他疾病,例如肺栓塞、脓毒症等;(2)被忽视的阻塞性冠状动脉疾病,如远端狭窄或者小分支闭塞;(3)非缺血原因导致的心肌损伤,如心肌炎。MINOCA 4年MACE事件为24%,5年死亡率为11%。MINOCA是一组异质性疾病,可由多种病因引起,包括斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、Takotsubo综合征、微血管痉挛、心肌炎等,不同病因引起的MINOCA治疗方案也不尽相同。因此,临床诊断MINOCA后还要进行病因鉴别,需要严谨、准确的诊断流程。
  01、研究基本情况
  AHA女性心肌梗死研究计划(Women’s Heart Attack Research Program, HARP)目标是通过研究通过光学相干断层成像(OCT)确定MINOCA的血管源性病因,通过心脏核磁(CMR)的心肌异常决定是缺血性原因还是非缺血性异常。主要入选因心肌梗死被转送至导管室需要造影检查的女性,排除因为其他原因造成肌钙蛋白升高的患者,签署知情同意后,排除造影狭窄≥50%、造影为自发夹层(SCAD)及不能完成OCT和CMR的患者,临床诊断MINOCA人群进行冠状动脉3支血管OCT检查,并在1周内进行CMR检查(LGE,心肌水肿T1和T2加权,左室功能)。又核心实验室盲法分析临床和影像资料:CRF为OCT核心实验室(Dr. Akiko Maehara)和造影核心实验室(Dr. Ziad Ali),核磁核心实验室为Brigham and women’s 医院(Dr. Raymond Kwong)。
  来自16个中心301例女性患者诊断为心肌梗死,170例诊断为MINOCA,23例不能做OCT检查,2例图像不能解读,最终共14例完成了OCT,116例完成了CMR。患者群平均年龄60(52~69)岁,非西班牙裔占50%,46%有高血压病史,16%有糖尿病史。平均肌钙蛋白峰值为0.94 ng/ml(0.34~4.38),肌钙蛋白峰值超过正常上线的倍数平均为17倍,表现为STEMI的占3.5%,111个超声心动图提示有局限性室壁运动障碍的占44%,造影所在医院报告正常的占54%,核心实验室分析的平均最大狭窄程度为30%(26%,37%)。
  02、OCT检测结果
  OCT在145例MINOCA病例中发现67处罪犯病变(46%),OCT分辨率可达10~15微米,可区分血管的内膜、中膜和外膜。三例典型的患者,分别为斑块破裂(图1),斑块内空腔(图2)和分层斑块(图3),这三例患者代表了斑块破裂及愈合过程中的不同形态。
图1. OCT检测MINOCA罪犯病变为斑块破裂
  远端为富含脂质薄纤维帽斑块,OCT特点是表面高亮的均质强衰减区域(白色箭头处);中间可见突出管腔内的强衰减信号,为附壁红色血栓(白色短箭头处),星号为脂质;近端可见纤维帽不连续,为斑块破裂(白色短箭头处),星号为脂质。

 
图2. OCT检测MINOCA罪犯病变为斑块破裂早期愈合空腔阶段
  远端为脂质斑块(白色箭头处);中间可见管壁新月形腔性结构,与强衰减信号不同,信号特征可能有血栓机化,或者有少量造影剂的影响(白色箭头处);近端可见可能斑块破裂处(白色短箭头处),白色箭头处为空腔愈合部位。
图3. OCT检测MINOCA罪犯病变为斑块破裂早期愈合阶段
  远端和近端可见斑块分层,深层为强衰减信号(星号),表层为血栓机化的高亮信号(白色箭头处);中间可见同样的分层结构,及高度可疑斑块破裂处(白色短箭头处)。
  OCT检查没有并发症的发生,有46例有短暂性的痉挛。多因素分析显示OCT检测的罪犯病变与年龄、就诊医院造影异常、糖尿病相关,但与肌钙蛋白或核心实验室检测的造影狭窄程度不相关。
  03、CMR检测结果
  共有111例患者进行了CMR的检测,其中1/3提示是心肌梗死(33%),其中95%T2加权提示心肌水肿,提示为急性心肌梗死(图4)。21%患者为节段性心肌损伤,考虑缺血性原因(图5)。21%的患者为非缺血性因素,如心肌炎占15%(图6),Takotsubo心肌病占3%,其它心肌病占3%。CMR正常占25%。

 
图4.  CMR检测MINOCA心肌梗死
  左侧可见在T1序列扫描中可看到心肌梗死灶形成一个钆对比剂延迟增强高信号区域(LGE,白色短箭头处);右侧T2加权在钆对比剂延迟增强高信号区域周围出现心肌信号增高,提示心肌水肿(虚线箭头)。

 
图5. CMR检测MINOCA节段性心肌损伤
  左侧提示前侧壁运动减弱(白色箭头处);中间T2加权出现心肌信号增高,提示心肌水肿(白色箭头处);右侧未见LGE,排除心肌坏死。依据文献,提示心肌再灌注损伤。
图6. CMR检测MINOCA心肌炎
前侧壁多灶性LGE伴T2加权心肌信号增强
  多因素分析显示CMR异常与更高的肌钙蛋白峰值、肌酐和舒张压有关,但与OCT罪犯病变和造影狭窄严重程度无关。为发现肌钙蛋白升高与CMR异常的阈值。
  04、OCT与CMR结合检测MINOCA
  OCT与CMR总计检测出85%的MINOCA病因,其中3/4为缺血性,1/4为非缺血性原因,15%未发现病因。
  其中OCT发现罪犯病变的患者,69%CMR发现心肌梗死或节段性缺血性心肌损伤。而缺血性CMR表现(LGE或节段性损伤)患者中44%OCT未发现罪犯病变,怀疑冠脉痉挛、血栓栓塞或OCT扫描确实病变段。
  多模态影像学(OCT+CMR)可检测出84.5%的MINOCA病因,与OCT单独46%及CMR单独74%相比,均有显著性差异。病因的判断对临床用药有很大的帮助,如图7典型病例,因为检测出动脉粥样硬化血栓病变而改变了临床治疗方案。
  图7. 44岁女性,无冠心病危险因素,有胸痛及严重月经量增多,血红蛋白7克,肌钙蛋白峰值3.25ng/ml。A示造影基本正常,箭头处OCT图像监测到薄纤维帽脂质斑块(B1,B3三角号),附壁血栓(B2,B3白色箭头),星号示脂质(B1)。CMR提示前降支远端供血区域内膜下心肌梗死(C,D黄色箭头)
  05、研究局限性
  1. 样本量偏小,STEMI所占的比例很少;
  2. 单支冠状动脉供血区域的水肿被认为是缺血性心肌损伤,但不能完全排除局限性心肌炎;
  3. 未进行冠脉痉挛检测,未设对照组,并非所有的入选者都进行了三支冠状动脉的OCT检测和CMR检查;
  4. 仅限于女性对象。
  06、结     论
  1. 应用多模态影像学(OCT+CMR)可确定女性MINOCA 85%的病因;
  2. OCT与CMR联合或单独都可以对MINOCA病因诊断提供有价值的诊断信息;
  3. CMR的发现与OCT罪犯病变相关性良好,提示非阻塞性冠状动脉疾病经常引起MINOCA;
  4. 冠脉痉挛或血栓栓塞可能是OCT未发现罪犯病变的引起心肌梗死/节段性心肌损伤的原因;
  5. 女性MINOCA的发病机制与心肌梗死型冠心病相类似,动脉粥样硬化血栓和与之相关的冠脉痉挛;
  6. 这些发现对于MINOCA的二级预防有重要的临床价值。
  专家简介
  侯静波,医学博士,博士后,主任医师,二级教授,博士生导师,哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任,教育部心肌缺血重点实验室副主任。主要研究领域:冠心病动脉粥样硬化机制研究。主要学术兼职:龙江学者特聘教授,龙江名医,获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中国医师学会心血管分会常委,中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长,中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员;黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员;黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员;黑龙江省心脏学会副会长;FACC,FSCAI等。兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑;《JACC杂志中文版》编委;《EHJCI》中文版编委。负责国自然基金4项,获黑龙江省政府、华夏医学、中华医学科技一等奖、国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖各1项。发表第一及通讯SCI文章62篇,IF>20分2篇,最高IF 23.4。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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