编者按：高甘油三酯血症（HTG）是我国最常见的血脂异常类型之一。2018年10月12日，GW-ICC年会动脉粥样硬化的基础与临床热点专场，中国人民解放军总医院叶平教授从HTG的流行病学、发病机制及临床危害入手，针对以富含甘油三酯脂蛋白（残粒脂蛋白）为靶点的血脂异常管理领域的最新进展作了专题解析。
中国人民解放军总医院 叶平教授
HTG概述及其危害
多项流行病学调查研究显示，HTG患病率较高不容忽视。众所周知，血浆TG主要存在于富含TG的脂蛋白中，包括乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）及其残粒。分析HTG产生的病理生理机制可见，内源性及外源性因素均可导致HTG的发生。其中，胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病及代谢综合征相关的高TG则与肝脏过多合成富含TG的脂蛋白有关。
HTG的危害在于其与ASCVD和急性胰腺炎密切相关。具体而言，轻中度高TG主要与ASCVD相关，而重度高TG则导致急性胰腺炎风险明显升高。遗传学研究表明，HTG与心血管疾病存在因果关系。在肝脏合成过多的富含TG的VLDL时，通过体内复杂的脂质交换，导致富含TG及胆固醇的残粒脂蛋白增高。流行病学研究显示，残粒脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高的分布十分近似，并且孟德尔遗传学和流行病学研究均显示，残粒脂蛋白胆固醇和LDL-C增高呈相同的心血管风险增加。因此，高TG血症的致病作用主要来自于残粒脂蛋白胆固醇的增高。
轻中度HTG应如何管理？
最新流行病学研究发现，CVD一级预防中TG>3 mmol/L者即使无他汀适应证，十年随访期间的主要不良心血管事件（MACE）也会明显增加。因此，对于轻中度HTG患者我们应聚焦动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预防。
虽然，越来越多的人认识到了TG的重要性，但截至目前，TG治疗的获益证据均来源于贝特类药物干预研究的亚组分析，例如FIELD研究、ACCORD研究等。在这些研究中并非所有受试者的TG水平都增高，因此，未带来主要终点事件的显著降低。最近获悉REDUCE-IT研究显示，心血管风险高危（既往出现心血管事件或有糖尿病且合并一个额外危险因素）的HTG患者在服用他汀类药物使LDL-C达标的基础上，每天服用大剂量（4 g）ω-3高纯度鱼油干预HTG可将5年心血管风险降低25%。REDUCE-IT研究为我们开启了对于心血管病高危和极高危患者在他汀治疗基础上将HTG作为新的干预靶点的重要证据。
此外，新型PPAR α激活剂如pemafibate与PPAR α具有高选择性和高亲和力。期待未来的PROMINENT研究将为我们认识他汀基础上降低TG水平是否可带来MACE风险下降提供新的证据。目前，对于轻中度HTG的心血管病高危或极高危患者，首选他汀使LDL-C达标，如TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)，应首先纠正导致HTG的因素，注意强化生活方式干预，如仍显示HTG，可选择他汀+贝特或他汀+高剂量鱼油进行治疗，使非-HDL-C水平达标。
重度HTG应如何管理
对于重度HTG，临床医生应聚焦预防急性胰腺炎，积极使用现有的降TG药物，强化生活方式干预。国际上积极进行新型降TG药物研发，针对载脂蛋白C-III的反义寡核苷酸Volanesorsen可大幅度降低TG，APPROCH研究显示，与对照组相比，干预三个月可使空腹TG降低94%，并显著减少急性胰腺炎复发。这无疑为急性胰腺炎反复发作、TG非常高的家族性或非家族性高乳糜微粒血症患者带来福音。
此外，I期临床研究发现，血脂正常受试者中抗ANGPTL3单克隆抗体降低TG水平。从这个意义上来说，抗ANGPTL3单克隆抗体未来也有望成为降低TG的新药物。
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