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[CIT2012]冠脉大血管病变药物支架与裸支架的利与弊

作者:  方唯一   日期:2012/3/26 17:14:00

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药物涂层支架(DES)的出现是冠心病介入领域的一大进步。早在上世纪90年代末及本世纪初,大量DES相关的临床试验都证实了DES在降低支架内再狭窄方面较金属裸支架(BMS)有着巨大的优势。

  徐迎佳 上海市胸科医院心内科方唯一戴锦杰
  药物涂层支架(DES)的出现是冠心病介入领域的一大进步。早在上世纪90年代末及本世纪初,大量DES相关的临床试验都证实了DES在降低支架内再狭窄方面较金属裸支架(BMS)有着巨大的优势。然而,随着DES使用的数量和适应症范围不断扩大,随访的时间延长,问题也随之出现。2006年的ESC报道了几项研究都提示了DES存在着晚期支架内血栓和死亡率增高的问题,使得人们对DES的安全性产生了质疑。
  冠脉大血管内究竟适合使用DES还是BMS成为了备受关注和争议的话题之一。从冠脉大血管的定义上而言,大多数研究者都把直径大于等于3.5 mm的冠脉血管称为大血管,但也有部分研究将之定义为3.0 mm或4.0 mm。冠脉大血管植入DES的意义尚不明确,因为从理论上讲,此类患者血管植入支架后的再狭窄发生率本来就较低,因而DES的获益不大;其次,即使是发生BMS植入后的再狭窄,由于血管本身直径较大,残余的血管管腔仍足以维持血管的通畅,而一旦在植入DES后发生晚期血栓形成,常常会造成患者血管闭塞,直接导致患者心肌梗死及死亡。按照上述观点,DES在冠脉大血管中并不占据优势。
  在BASKET-LATE研究的亚组分析中,采用了回顾分析的方法,结果发现在直径大于等于3 mm的血管中植入DES及BMS后,血管血运重建率相似(DES 9.5% vs BMS 11.5%,P=0.03),随访6个月后,DES的死亡率和心肌梗死发生率却高于BMS组(DES 9.1% vs BMS 3.1%,P=0.003),这一结果似乎印证了上述担忧。
  为了进一步验证DES在冠脉大血管应用中的地位,随之又进行了BASKET-PROVE研究,并在2011年AHA年会上公布了2年的随访结果。BASKET-PROVE为一项前瞻性研究,在2007—2008年间入选了2314名患者,病变血管的直径均为3.0 mm及以上,选用的DES为Cypher及Xience支架,BMS则为Vision支架,患者入选试验后即进行随即分组。三组患者的基线条件大致相当,Cypher组、Vision组和Xience组的支架使用数平均为1.6个、1.7个和1.7个,而支架的总长度分别为30 mm、31.1 mm和31.1 mm。所入选的患者中,三分之二为急性冠脉综合征患者,而其中的一半为ST段抬高心梗。随访时间均超过2年,主要终点包括心源性死亡和致命性心梗,次要终点则为晚期事件和TVR。研究结果发现,三组主要终点发生率相似,Cypher组、Vision组和Xience组分别为2.6%、4.8%和3.2%,其中心源性死亡率分别为1.7%、2.9%和1.7%,MI率分别为0.9%、2.6%和1.7%。与此同时,支架内血栓的发生率分别为0.4%、0.8%和0.3%,上述结果都不存在统计学上的显著差异。而DES非心梗相关的TVR则显著低于BMS,三组的TVR分别为3.7%、8.9%和3.1%(P=0.007),而两种不同DES之间的TVR则不存在差异。
  同样有利于DES的研究结果也见于韩国研究者Jin Oh Na等人的一项研究,研究入选了2002—2007年间的240例患者,所定义的大血管直径为3.5 mm以上,BMS的植入率达44.9%以上。入选患者在支架术后6个月后复查造影。结果提示在一般的临床随访中,DES组和BMS组的TVR发生率分别为3.6%和5.3%,P=0.62,主要心血管事件发生率分别为4.6%和5.3%,P=0.80,两者间不存在显著差异。但造影随访的结果更倾向于DES。造影发现BMS组的支架内再狭窄和晚期丢失的发生率均显著高于DES组,分别为BMS 39.2% vs DES 19%和BMS 1.44% vs DES 0.62%,均存在显著差异。由此可见但从造影的影像学结果上而言,植入DES后的结果更令人满意。
  上述两个研究结果都倾向于DES,但是,这两个试验本身也存在着诸多局限性。首先,BASKET-PROVE试验中的大血管被定义为直径3 mm及以上,而非通常所指的3.5 mm或4 mm以上,随着血管直径的扩大,无论是DES还是BMS,支架术后的再狭窄率和TVR率都会显著下降。对于3.0 mm的血管而言,可能DES更加有利,但对于直径更粗的病变血管,植入DES是否真的优于BMS结果仍然不得而知。同时,试验中也未对不同粗细的血管(3 mm、3.5 mm及4 mm等)植入支架后的结果进行分层比较。韩国的研究虽然对每位患者都进行了造影随访,但相对随访时间太短,仅为半年,使得对植入DES后出现的晚期支架内血栓的风险评估不足。另一些研究者的试验结果就和前两个研究存在出入。Steinberg等人对比了直径3.5 mm及以上血管中植入DES和BMS后的随访结果,发现DES组和BMS组1年的MACE发生率分别为8.5%和7.7%,P=0.80,提示大血管植入DES后并没有明显获益。Quizhpe等人入选了500例患者,病变血管直径3.5mm以上,植入DES或BMS后随访一年,主要心脏的不良事件发生率及TVR率相似(BMS 8.8% vs DES 4.8%,P=0.20和BMS 4.8% vs DES 1.6%,P=0.07)。而Taxus-IV的研究也得出了Taxus支架与BMS在大血管应用中获益及安全性相当,DES并未显示出明显的优势。这些研究似乎证明了在直径更大一点的血管中,DES与BMS的总体效果相当。
  至于在早期BASKET-LATE研究中暴露出的DES安全性的问题,也可能与下列因素有关。首先,在BASKET-LATE研究中回顾的患者,其服用双联抗血小板药物的时间仅为半年,而后来的BASKET-PROVE试验则将服药时间改为了一年,减少了支架内晚期血栓的发生。同时,在前瞻性的BASKET-PROVE研究中,操作技术和流程不断优化,高压释放、后扩张及IVUS等技术都得到了运用,解决了早期可能存在的大血管支架贴壁不良的问题。
  综上所述,随着经验的积累和技术的优化成熟,上述一系列研究基本消除了对于冠脉大血管病变植入DES后安全性方面的困惑。目前认为,大血管植入DES后的安全性与BMS相当,而临床获益可能更加优于BMS。但对于直径更大的冠脉血管(4 mm及以上),DES的安全性和获益并没有得到明确的证实。同时,这些试验研究的结果仍需更长时间的随访,来接受时间的考验。
  参考文献:
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  6. Matthias Pfisterer1, Hans Peter Brunner-La Rocca1,Long-term benefit–risk balance of drug-eluting vs. bare-metal stents in daily practice: does stent diameter matter? Three-year follow-up of BASKET. European Heart Journal (2009) 30, 16–24 doi:10.1093/eurheartj/ehn516
  7. Quizhpe AR, Feres F, de Ribamar Costa Jr J, Abizaid A,Maldonado G, Costa R, Abizaid A, Cano M, Moreira AC, Staico R, Mattos LA, Tanajura LF, Chaves A, Centemero M, Sousa AM, et al. Drug-eluting stents vs bare metal stents for the treatment of large coronary vessels. Am Heart J
  2007;154:373—8.

版面编辑:赵书芳  责任编辑:聂会珍



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