一、 心肾功能相互影响
心血管功能的代谢、调节与肾脏功能的关系密不可分，心肾系统中某一部分的衰竭使得另一部分衰竭的治疗难度显著增加，因此，肾脏可被视作是循环系统的一部分。

根据肾小球滤过率GFR(ml/min/1.73m2)水平，可以对慢性肾脏疾病分级：1级，GFR正常或增加90；2级，GFR轻度降低，60-89；3级，GFR中度降低，30-59；4级，GFR重度降低，15-29；5级，肾功能衰竭，15或透析。随着慢性肾脏疾病损伤程度加重，级别增高，相应的心血管风险也增大。微蛋白尿会使心血管风险增加2-4倍，而且患者年龄越轻，相关性越高。

Nagesh等研究显示，心肌梗死后患者肾功能障碍与心血管预后相关。该研究根据GFR的水平，将心肌梗死后患者分为四组，75 ml/min/1.73m2、60-74.9 ml/min/1.73m2、45-59.9 ml/min/1.73m2、45 ml/min/1.73m2，结果提示随着GFR水平逐渐降低，死亡风险逐渐加大，而且包括心血管病死亡、再梗死、心力衰竭、卒中在内的心血管事件风险显著增加。

但如果我们应用基于血清肌酐、年龄、性别、体重的评估公式来测算GFR水平时，我们可以发现，随着年龄的增加，尽管临床上经常作为肾功能评价指标的血清肌酐水平即使处于正常水平，但老年人可能已经出现GFR下降。因此AHA要求在心血管疾病（CVD）患者中检测肾功能，评价GFR。成年CVD患者应通过MDRD公式计算GFR，GFR<60 ml/min/1.73 m2则为异常（Ⅰ级推荐，证据水平B）；成人CVD患者应用白蛋白/肌酐比检测是否存在肾脏受损，比值>30 mg白蛋白/1 g肌酐则为异常（Ⅱ级推荐，证据水平B）；所有的CVD成人患者均应通过MDRD公式计算肾小球滤过率和白蛋白/肌酐比来检测是否存在慢性肾脏疾病（Ⅱ级推荐，证据水平C）。

二、RAS对心肾功能的影响
过去30年中的大量基础研究和临床试验表明，RAS系统的过度持续激活，是多种心血管疾病和肾脏疾病发生发展的主要病理机制。经典RAS系统包括：血管紧张素原、肾素、血管紧张素 Ⅰ（AngⅠ），在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下形成血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）。目前至少有4种亚型的Ang II受体（分别为AT1 - AT4)已被发现。其中AT1 受体是了解最清楚的与介导血管收缩和增生效应相关的Ang II受体。AT2 受体则可能部分抵消AT1 受体的作用， 而AT4 受体可能影响血管的完整性和刺激内皮细胞释放纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)。有关AT3 受体的作用目前还知之甚少。BK系统包括：激肽原在激肽释放酶作用下，生成缓激肽，作用于B2受体，介导血管舒张、前列腺素及NO的合成。而ACE可使缓激肽失活，成为无活性肽。
目前已经确定RAS 系统在多种病理生理机制中有重要作用，如血压升高、糖尿病肾病的恶化、高血压性心肌病变的发生、促进动脉粥样硬化的形成。研究显示，Ang Ⅱ使NADH/NADPH 氧化酶水平升高，促进活性氧代谢产物生成，氧自由基水平升高，NO含量下降，促使内皮功能障碍，平滑肌增生以及细胞外基质沉积，进一步促进动脉粥样硬化形成。因此，ACEI阻断Ang-Ⅱ，干扰了RAS系统在循环系统中的有害作用，进而延缓动脉粥样硬化的进展。

Ang II 也从多个方面促进肾脏疾病的进展：收缩血管；增加缩血管物质(内皮素)或抑制舒血管物质（NO、利钠肽）的表达；调节肾小球超滤过或肾小球内高压，通过血流动力学效应或非动力学效应增加蛋白尿；刺激或抑制肾小管的转运，增加肾小管的蛋白摄取；刺激肾小球、肾小管的增生和肥厚；诱导促纤维化细胞因子（TGF-β）或促炎细胞和化学因子（IL-6、IL-8等）；刺激成纤维细胞增生，诱导淋巴细胞增生；上调内皮细胞粘连分子、特异性脂蛋白受体。

综上所述，心血管疾病与肾脏疾病在分子及细胞水平上相互影响，而RAS系统在其病理生理过程中扮演重要角色，对其中任意环节进行干预，都可能延缓心血管疾病的进程。

三、ACEI对心肾功能的作用
ACEI同时作用于RAS系统与BK系统发挥双重的血管保护作用，使体内Ang Ⅱ含量减少，同时缓激肽水平升高。
近年来的多项临床研究显示，ACEI能够全程干预心血管事件链。心力衰竭相关的一系列临床研究结果显示：主要终点方面，使用ACEI可以明显地减少病死率，也明显减少由于心衰而发生的住院事件，减轻心衰的症状。次要终点方面，使用ACEI可以减少心肌梗死的发生、减少房颤的发生，还有降低新发糖尿病的作用。多个临床试验证实，ACEI治疗心力衰竭时，与安慰剂对照，可以明显增加患者的存活率，而且在应用药物的早期即显示这种优势，同时能够改善心力衰竭患者的活动耐量。
AHA建议对于所有有症状的心力衰竭， LVEF降低，NYHA II—IV级 的患者应用ACEI（Ⅰ级推荐，证据水平A）；AMI后有或无症状的左室收缩功能障碍应用ACEI（Ⅰ级推荐，证据水平A）；无MI，无症状的左室收缩功能障碍（EF<40-45%）应用ACEI（Ⅰ级推荐，证据水平A）。

近年研究也显示了ACEI对肾病进展的保护作用。对于基线血肌酐水平＞177mmol/L的患者，AIPRI 研究显示贝那普利能使肾病进展危险下降66%；REIN研究显示雷米普利使风险下降62%；Lewis研究显示开搏通使风险下降75%。我国学者侯凡凡教授等研究了贝那普利对于进展期慢性肾功能不全患者的有效性及安全性。该研究纳入422名慢性肾功能不全患者，经过8周洗脱期，根据血肌酐水平随机分为2组。第一组104名患者（血肌酐1.5-3mg /dl）接受贝那普利20mg/d治疗，第二组224名患者（血肌酐3.1-5mg /dl）随机再次分为2个亚组，一组（112名）同样接受贝那普利20mg/d治疗，另一组（112名）接受安慰剂治疗。所有患者均接受传统的抗高血压治疗，平均随访3.4年。结果显示，第一组22%患者达到临床主要终点（包括血肌酐水平升高2倍，终末期肾病或死亡）；第二组中贝那普利亚组41%达主要终点，安慰剂组则为60%。与安慰剂组相比，贝那普利能够使第二组患者达主要终点的风险降低43%。研究显示接受贝那普利治疗，能够使尿蛋白水平下降52%，肾功能减退速度延缓23%。而第二组不良事件发生率在贝那普利及安慰剂亚组之间非常相似。

四、ACEI临床应用注意事项
随着ACEI在临床中使用的更趋广泛，药物可能出现的不良反应及事件更应引起足够的关注。一，出现有症状的低血压，如果在没有液体潴留的情况下，可考虑减少或者停用利尿剂；如果仍不能减轻症状，可以考虑减少ACEI的剂量或者改用其他的降压药物。二，咳嗽，干咳，首先要考虑排除其他原因（如合并支气管病变、肺部本身病变、由于心力衰竭本身所造成的咳嗽）。如果确定是ACEI引起的咳嗽，而且病人不能耐受，可以考虑更换其他的药物，如血管紧张素受体拮抗剂。通常停药几周后咳嗽会消失，因为干咳而不能坚持ACEI治疗的比例在使用ACEI的不同的研究中，得出的结果也不同（有的报告咳嗽的发生率是2-3％，有的是15－20％）。三，肾功能的恶化，在治疗前就应该预料到，在使用ACEI以后，早期会出现轻度血清肌酐水平增加、血清钾水平的增加，但是治疗数周以后，血清肌酐、血钾水平会恢复到正常或初始的水平，这种情况并不需要停用ACEI。如果肾功能恶化持续不变，就要考虑是否其他药物的使用影响肾功能，例如非甾体抗炎药物、补钾药物及保钾利尿剂联合应用的情况。如果血清肌酐水平及血钾持续升高，就要考虑减少ACEI剂量，在少数病人甚至要停用药物一段时间，在相当一段时间以后再小剂量应用。
 
为了减少ACEI药物副作用，临床应用时开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此；血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗；肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生；部分病人可出现严重咳嗽，必要时停用。出现血清肌酐(SCr)上升时应注意：SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内，无须立刻停药，严密监测。SCr升高幅度＞30∼50％，常发生于肾缺血时，是异常反应必须处理。肾缺血常见病因包括：过度利尿；腹泻呕吐所致的脱水；肾病综合征导致有效血容量不足；严重左心衰竭致心搏出量减少；非甾类消炎药的应用，使入球小动脉收缩；肾动脉粥样硬化使肾血流灌注减少。

为保护肾脏进行治疗时，ACEI类药物剂量应较降血压时大；为更有效保护肾脏，可以与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用。ACEI加用ARB能够弥补对RAS的不完全抑制，阻断ACE与非ACE通路所致的AngII形成，阻断组织RAAS，刺激AT2受体，使醛固酮轻度下降，对TGF-β更明显抑制。但联合应用时应严密监测肾功能、血钾水平；不与保钾利尿剂合用。

综上所述，心肾功能相互影响，关系密切；RAS通过多重途径影响心肾功能；ACEI对心肾功能有良好的保护作用；但应正确使用ACEI，避免不良反应。

作者简介：

程庆砾，解放军总医院老年心肾科副主任，主任医师、教授。兼任中华医学会老年医学分会肾病专业组组长，全军血液净化技术专业委员会常委，中国医师协会肾脏病医师分会委员。

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