杨延宗  夏云龙      大连医科大学附属第一医院

导管射频消融治疗心房颤动(房颤)是近十年临床心脏电生理学关注的热点之一。伴随着对房颤发生机制的深入理解、消融新技术新器械的广泛应用、消融治疗方法的不断完善，越来越多的报告显示导管消融治疗房颤的有效性在不断提高，手术相关并发症的发生率逐渐降低。与此相反，房颤的药物治疗近年来并无明显发展，众多新药尚处于研究与临床试验阶段，而现有药物治疗房颤的成功率较低，复发率较高。在此基础上，“导管消融可否作为房颤的一线治疗”成为目前治疗方法选择的焦点问题，相关学术争鸣广泛见诸于各大会议及期刊。笔者根据本中心多年的房颤治疗经验，结合当前重要临床试验，浅谈一下自己的体会。

优先治疗选择

纵观目前导管消融治疗房颤的进展，其可行性已得到充分证明，且随时间的推移导管消融在房颤治疗中的地位不断上升，甚至可说在目前的房颤治疗水平上，导管消融治疗已经成为根治房颤的最大希望。尤其对于无器质性心脏病的阵发性和部分持续性年轻房颤患者，一些经验丰富的电生理中心报告其成功率已达80%~90%以上（含二次消融），因此在这些经验丰富的中心，对于适当的房颤发作频繁的患者，导管消融在房颤治疗中已相对成为优先的治疗选择。

消融地位逐渐上升

导管消融作为房颤治疗的方法之一，近年其地位不断上升，主要原因如下：

对房颤发生机制的认识渐趋一致，尤其认识到肺静脉在阵发性房颤发作中起重要作用。对于持续性房颤，尽管肺静脉依然重要，但心房解剖和电生理特征等房颤基质改变也是房颤得以持续的基础。针对左房和大静脉，尤其肺静脉的消融方法治疗房颤的高成功率也间接证实了房颤的发生机制。

各个中心导管消融术式逐渐稳定，成功率稳中有升。越来越多有条件的中心已经开展导管消融治疗，而随着经验的积累，学习曲线的度过，以及三维标测等技术的应用与提高，许多中心根据自己的经验有其相对固定的消融术式。因此导管消融治疗阵发性房颤成功率已稳定在80%~90%，对持续性房颤通过与其他术式结合成功率也可达到70%以上。
　　
并发症发生率逐渐下降。房颤消融的并发症较室上性心动过速消融并发症发生率高，且部分并发症后果严重。但是随经验积累及对并发症认识和重视程度的增加，目前许多并发症的发生率已有明显下降，如严重肺静脉狭窄为0~2%，心脏压塞为0.9%~1.22%。

部分临床研究表明消融治疗生存率优于药物治疗。一项对1171例房颤患者随访2.6年的非随机对照研究显示，与药物治疗（582例）相比，导管射频消融术（589例）可使房颤患者的病死率降低54%(P< 0.001)，心力衰竭和血栓栓塞等并发症的发生率也较药物组风险降低1倍以上 (危险比0.45，95%可信区间为0.31~0.64)。Oral等将146例房颤持续时间大于6个月的患者随机分为药物治疗和导管射频消融治疗两组，药物治疗组应用胺碘酮和电复律治疗，随访1年发现在降低房颤复发率、改善患者症状等方面导管射频消融治疗更优。Wazni等将70例病程大于3个月的患者随机分为药物治疗组和导管射频消融治疗组，所有患者在入选前均未接受过药物治疗，随访1年，在房颤的复发率、再住院次数和生活质量等方面导管射频消融均优于药物治疗。Pappone等将198例平均病程6年且1种以上抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者随机分为两组，分别接受导管射频消融及另外一种抗心律失常药物治疗。在1年的随访中，93%行消融和35%接受药物治疗的患者无房颤及其他房性心动过速，其中在导管射频消融组9%的患者接受第2次手术，药物治疗组78%的患者更换了新的抗心律失常药物，消融组心血管事件的住院率低于药物治疗组。可见，与药物治疗相比，导管消融在患者病死率、并发症发生率、房颤复发率、住院率、生活质量改善等诸多方面均可能更具优势。

卫生经济学研究显示导管消融治疗的成本-效益比更佳。Goldberg等研究表明房颤患者行导管消融术后，年门诊次数较术前明显下降，年急诊次数及年住院次数均有所下降，相应医疗费用也随之降低。当然，导管射频消融治疗房颤由于需要较多的医疗器械和设备，手术费用较贵，但如果考虑到房颤长期治疗的费用及房颤引起的心力衰竭和血栓栓塞等并发症的治疗费用，则导管射频消融治疗可能降低房颤患者的总医疗费用。

选择消融疑虑犹存

虽有诸多优势，但导管消融治疗在房颤患者整体中的治疗地位仍需慎重考虑。因为：（1）目前对于房颤，尤其是持续性房颤的发生机制研究逐渐达到了平台期。各中心虽有相对稳定的术式，但客观上众多不同的导管消融方法、手术终点仍然广泛并存，而相对统一的术式或规范的个体化手术方案仍然为导管消融真正成为该类患者一线治疗所必需。（2）对于房颤消融后的成功率随访评价仍需要进一步加强。大多房颤消融成功的随访依据为患者症状及24~72小时动态心电图结果。但部分患者存在无症状性房颤发作，有研究显示1周的动态心电图随访较24小时动态心电图随访结果房颤检测阳性率明显增加。显然，随访方法的可靠性与统一标准是导管消融治疗是否确切成功的必然要求。（3）目前主要数据大多源自年轻无器质性心脏病的阵发性与持续性房颤患者。而临床房颤患者中约70%存在器质性心脏病，心力衰竭患者中40%存在房颤。同时高龄患者房颤发病率明显增高，占患者整体的比例不容忽视。虽然部分中心已经进行的器质性心脏病合并房颤消融治疗显示一定的消融成功率，但该类患者的消融治疗经验和例数仍远远不够。（4）房颤导管消融的历史仅仅十年，其临床获益缺乏大规模、长期的随机对照研究。
　　
正是基于以上原因，包括目前大家一致参考的“2006 AHA/ACC/ESC房颤指南”，关于导管消融也显示其仍未达到真正一线治疗的地位。指南中虽然将众多药物治疗作为一线治疗选择，导管消融多处于胺碘酮相并列的后续选择，但基于目前许多药物治疗对房颤治疗效果有限，也存在明显不良反应，并且在我国广大基层医生对药物合理应用仍存在许多可改进的空间，导管消融在许多情况下成为“没有办法的办法”。

消融治疗的合理选择

在学术界仍存争议的情况下，如何界定与应用导管消融进行房颤治疗呢？笔者认为：（1）首先，对房颤的药物治疗应该保证充分与规范化，尤其是无明显不良反应的抗心律失常药物使用更应如此。同时，安全规范的抗凝治疗仍是房颤治疗的基石。（2）对于年龄小于75岁的特发性房颤，尤其是阵发性房颤患者，导管消融治疗成功率已经较高。如发作频繁，症状明显，尤其在药物治疗（不包括胺碘酮）无效的情况下，相对有经验的大中心可直接选择导管消融治疗。（3）对于合并有器质性心脏病的患者、高龄患者及慢性房颤患者，导管消融治疗应仅限于消融病例较多、经验丰富的大型电生理中心，在不违背医学伦理学及保证安全性的情况下，可进行探索性的导管消融治疗，并进一步针对不同患者的房颤机制探索个体化治疗方案。（4）普通电生理中心可在专家帮助下逐渐开始选择药物治疗无效、无器质性心脏病的阵发性房颤患者进行消融。(5)加强导管消融后的随访及与非消融治疗的大规模随机对照研究。(6)一些学者认为导管消融高昂的费用及目前仅少数医生胜任消融治疗，是房颤导管消融治疗不应优先考虑的依据。笔者对此不敢苟同。是否适合作为一线治疗的主要基础应该在于，该方法本身是否较其他方法更为安全有效。而且医疗技术进步与社会进步的本身也将逐渐解决这一经济矛盾；同时有资质的电生理医生的培养必然需要一个过程，这一过程本身不应成为其是否应该为一线治疗的桎梏。

综上，针对“导管消融是否可以作为心房颤动一线治疗”这一问题，虽然广义的回答仍然是否定的，但在现实的临床工作中，须根据目前房颤导管消融机制，针对不同的患者进行个体化判断。在有丰富经验的电生理中心，导管消融对于部分年轻无器质性心脏病、发作频繁、症状明显、尤其药物治疗无效的房颤患者可以优先考虑；而对于合并有器质性心脏病、高龄、慢性的房颤患者，应慎重考虑。