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“例证中国杯”中国高血压伴合并症典型病例分享大赛系列报道之三

作者:  麦炜颐   日期:2013/9/12 13:57:20

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编者按:为规范高血压伴合并症患者的早期综合防治,以明显降低终点事件的发生、发展,并进一步提高中国医生对高血压伴合并症患者疾病综合管理的关注,中国医师协会高血压专业委员会发起“中国高血压伴合并症典型病例分享大赛”活动,以期规范高血压伴合并症的临床治疗,同时提高基层医生临床病例的书写规范,推广优秀病例,从《国际循环》5月刊起,陆续刊登了部分优秀病例,并邀请心血管领域权威专家作精彩点评,本期继续该系列报道,呈现给广大读者。

  高血压合并Binswanger病1例

  王毅  中国人民武装警察部队医学院附属医院神经内科

  患者男性,62岁,主诉:记忆力减退伴行动不利进行性加重2年余。

  现病史:患者于入院前2年走路不稳,肌肉酸痛,自行口服“甲钴胺片”等药物并加强锻炼未明显好转,同时自觉记忆力下降。1年前家属发现患者上楼梯困难,姿势异常,身体僵直。2周前晚饭后散步找不到家,被邻居发现送回,为进一步诊治,收入院治疗。

  既往史:既往神经性耳聋2年,胆囊切除术5年。高血压病10年,长期口服“复方降压片”,血压控制稳定。

  体格检查:T 36.7℃,P 82次/分,R 15次/分,BP 150/70 mm Hg;步态异常(双上肢步行时协同运动消失),口唇红润略肿胀,咽部无充血水肿,双侧扁桃体无肿大,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,律齐,腹部膨隆,无压痛及反跳痛,肝肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形。神经科检查:神清语利,轻度构音障碍,遵嘱活动,双侧额纹对称、存在。双侧眼球无突出及下陷,眼裂双侧对称,双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,直接、间接对光反射存在,双侧角膜反射灵敏,双侧眼球运动自如,示齿口角无歪斜,伸舌居中,颈强(-),双侧肢体肌张力增高,肌力Ⅴ级,双侧巴氏征(-)。MMSE:15分,Moca:12分。

  辅助检查:血、尿、粪常规无异常。肝肾功能、心肌酶谱及甲状腺功能无异常。免疫学指标无明显异常,血沉为17 mm。心电图、胸片、腹部彩超、心脏彩超未示明显异常。头颅MRI提示侧脑室额角或前后角周围弥漫性白质异常,基底节、内囊可见多发腔隙性脑梗死灶,脑室扩大。

  诊断:皮质下动脉硬化性脑病(Binswanger病),高血压病(2级)。

  诊疗计划:低盐低脂饮食,监测及药物控制血压,给予阿司匹林100 mg qd。贝那普利10 mg qd。尼莫地平30 mg tid。奥拉西坦胶囊0.8 g tid以及调脂治疗。

  转归:好转。

  讨论:长期高血压导致颅内小动脉及细深支动脉内壁增厚和玻璃样变性,导致深部脑组织梗死和白质异常。而高血压控制不良加重毛细血管及小动脉血浆渗透压增加,导致局部脑组织水肿,称为亚急性或慢性脑水肿,可造成胶质细胞增生及髓鞘脱失,加重白质病变,从而发生Binswanger病。长期平稳血压控制和抗动脉粥样硬化治疗是该病防治的关键。

  高血压合并糖尿病肾病1例

  高秀  北京大学首钢医院肾内科

  患者男性,73岁。主诉:夜尿增多3年,间断性下肢水肿2年。

  现病史:患者近3年来夜尿增多,近2年来间断下肢浮肿,近1年发现蛋白尿(0.15~0.5 g/d)及血肌酐增高(133~143.2 μmol/L)。

  既往史:15年前出现多饮、多食伴消瘦,经糖耐量试验确诊“2型糖尿病”。患病初期口服降血糖药,5年前开始胰岛素治疗,血糖控制基本满意,现诺和灵30R早16 U、晚12 U。确诊高血压病10年,血压最高180/100 mm Hg,间断口服降压药,血压波动在(140~160)/(90~100)mm Hg,现口服苯磺酸氨氯地平5 mg/d。

  诊疗计划:因血压控制不达标且出现肾脏损害,苯磺酸氨氯地平增至10 mg/d及联合洛丁新(贝那普利)10 mg/d治疗。虽血压控制达标(110~130)/(60~80)mm Hg,但患者出现头晕,且肾功能下降(血肌酐141.7~168.3 μmol/L),考虑患者高龄,血压降得过低,出现肾脏供血不足。调整降压药:苯磺酸氨氯地平50 mg/d、贝那普利10 mg/d。

  转归:最近复诊示,血压130/80 mm Hg,尿蛋白阴性,血肌酐123 μmol/L。

  讨论:患者在高血压早期虽经药物治疗,但血压控制不达标,逐渐出现蛋白尿及血肌酐增高。后降压治疗过强,血压偏低,肾脏供血不足致肾功能恶化。及时调整降压药后,患者血压达标,尿蛋白阴性,肾功能恢复。

  ACEI降压、减低肾小球内“三高”、改善肾小球滤过膜通透性、保护足细胞、减少细胞外基质蓄积以减少尿蛋白,延缓慢性肾功能不全进展。AIPRI 研究指出,贝那普利对多种病因所致肾功能不全有明显肾脏保护作用,特别对早期肾衰竭患者有更好地保护作用(危险性降低71%)。众多临床研究证实,有效保护心、脑、肾靶器官,一定要将血压降至目标值,这常需多种(3~4种)常规剂量降压药联合应用。

  特约点评

  麦炜颐  中山大学附属第一医院

  近年流行病学研究显示,血压从115/75 mm Hg水平,每升高20/10 mm Hg,将致心、脑、肾等靶器官损害。血压越高,损害越严重,器官衰竭越早。对美国高血压指南分级的高血压前期高值组[(130~139)/(85~89)mm Hg]患者的大样本荟萃分析表明,随访5年即发现卒中、慢性肾脏病,进展为终末期肾病的发生率明显升高。降低血压是减轻甚至逆转靶器官损害的关键。每降10/5 mm Hg即可使损害风险降低。荟萃分析显示,收缩压下降2 mm Hg可使缺血性心脏病和卒中的死亡风险分别降低7%和10%。

  本2例患者均有10年高血压病史,虽服降压药,但血压控制未达标(140/90 mm Hg,2013ESH/ESC标准)。在长期过高的血压情况下分别进展至脑、肾脏损害。2例患者均在靶器官损害后选用了合理的治疗方案,血压得到良好控制,靶器官损害明显改善,病情好转。

  虽然荟萃分析示五类降压药(利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂)的靶器官及临床获益相当(一级预防作用)。但ACEI对某些疾病有突出作用。ACEI(如贝那普利)通过抑制血管紧张素转换酶而减少血管紧张素Ⅱ生成发挥降压作用;还通过减少缓激肽降解,扩张血管、保护血管内皮。另外ACEI扩张出球小动脉程度大于入球小动脉,合理改善肾小球高滤过状态及尿蛋白滤出,对治疗血液动力学异常及糖尿病导致的肾损害有独特疗效。此外,ACEI还通过非血液动力学因素,如抗炎、抗增生、抗凋亡等,对脑、冠状动脉、肾血管等发挥保护作用。

  此2病例均显示,以ACEI为基础或联用其他降压药可使血压达标,病情改善;且病例2的血肌酐水平明显下降。提示ACEI除降压疗效好之外,亦是高血压并糖尿病治疗的首选药物(各指南均推荐)。

  要强调高血压是心血管疾病综合征。对其防治除血压达标外,还需控制或消除综合危险因素,如糖、脂代谢异常,控制体重,戒烟,治疗基础疾病等。这2例患者尚需根据适应证选用他汀、抗血小板等药物。

版面编辑:沈会会


高血压糖尿病肾病1例ACEI

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