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CSC&QICC2018丨张运院士多角度解析冠状动脉非阻塞性心肌梗死

作者:国际循环网日期:2018/9/11 15:46:58

非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）是一种潜在多病因综合征，其发病率约占急性心肌梗死患者的1%~14%。

　　编者按：非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）是一种潜在多病因综合征，其发病率约占急性心肌梗死患者的1%~14%。2018年9月6~9日，CSC&QICC 2018年会上，山东大学齐鲁医院张运院士针对2018年MINOCA的新进展发表专题报告，从多个角度进行了详细介绍。

山东大学齐鲁医院张运院士

　　MINOCA的概念起源

　　2012年，瑞典Collste O提出冠状动脉正常（狭窄≤30%）的心肌梗死（MINCA）这一概念。随后，2013年澳大利亚的Beltrame JF教授率先提出冠状动脉非阻塞性（狭窄<50%）心肌梗死即MINOCA概念。2016年，ESC工作组发布首个有关MINOCA的立场文件。2017年ESC STEMI指南强调，无冠状动脉受累的心肌病（心肌炎及takotsubo综合征）可出现类似心肌梗死的表现，但应归类于心肌损伤性疾病。2018年，澳大利亚的Beltrame JF教授提出“MINOCA”仅可用于缺血相关心肌坏死。

　　2016 ESC有关MINOCA的立场文件

　　2016年，ESC工作组发布首个有关MINOCA的立场声明指出，约10%的急性心肌梗死患者冠状动脉造影并不明显的冠状动脉疾病，将“冠状动脉非阻塞性心肌梗死”定义为MINOCA。此外，声明强调，与心力衰竭相类似，MINOCA仅能作为工作诊断，临床实践中需对其潜在机制做进一步评估。

　　MINOCA诊断标准及诊断流程

　　MINOCA的诊断需同时符合急性心肌梗死和非阻塞性冠状动脉的诊断标准。其中，急性心肌梗死的诊断标准包括缺血症状、新出现的明显ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）、出现病理性Q波、新发生存活心肌丢失或节段性室壁运动异常（RWMA）的影像学证据及血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。此外，MINOCA的诊断需冠状动脉造影显示，非阻塞性冠状动脉（任何潜在的梗死相关冠状动脉造影未见阻塞性冠状动脉疾病的证据即无≥50%的冠状动脉狭窄），包含冠状动脉正常（狭窄≤30%）及冠状动脉轻度狭窄（30%<狭窄<50%）两种情况。

　　另外，MINOCA的诊断还需要患者无引发心肌梗死急性发作的特殊临床疾病（血管造影时未显示出符合患者临床表现的病因和特殊诊断，因此，有必要对MINOCA的潜在病因做进一步评估）。目前，指南推荐的MINOCA诊断流程如下图：

　　MINOCA的病因诊断

　　导致MINOCA冠状动脉相关原因包括斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、2型心肌梗死、Takotsubo心肌病、微血管痉挛和心肌炎等。

　　斑块破裂是MINOCA的常见原因，冠状动脉痉挛是心外膜源MINOCA的主要病因。约40%的MINOCA患者存在斑块破裂或糜烂；血栓形成及破裂产生的栓子所致血栓栓塞在斑块破裂导致MINOCA的发病中发挥主要作用。因此，对确诊或疑似斑块破裂所致的MINOCA患者，推荐行双联抗血小板治疗一年，然后长期应用一种抗血小板药物进行治疗；即使动脉粥样硬化情况较轻，也推荐行他汀治疗。

　　冠状动脉痉挛也是MINOCA比较常见且重要的发病机制，约27%的MINOCA患者存在可诱发的冠状动脉痉挛。由冠状动脉痉挛所致的MINOCA患者，可表现为冠状动脉痉挛性心绞痛，特点为自发性静息性心绞痛，发作时可心电图出现ST段改变，应用短效硝酸酯类药物后可迅速缓解。

　　冠状动脉血栓栓塞也是MINOCA的常见原因。其血栓形成可由遗传性易栓症（如遗传性凝血因子V、蛋白S及蛋白C缺乏等）所致，14%的MINOCA患者伴遗传性血栓性疾病。冠状动脉栓塞可由冠状动脉或全身性动脉血栓脱落所致，也可由心房颤动、瓣膜植入、心脏肿瘤和瓣膜钙化等引起。

　　有关冠状动脉夹层，自发性冠状动脉夹层可通过引发管腔阻塞（尽管该阻塞在冠状动脉造影上可能并不明显）导致急性心肌梗死。此外，不伴内膜撕裂的冠状动脉的壁间血肿也可出现类似表现。就2型急性心肌梗死而言，其病因贫血、快慢综合征、呼吸衰竭、低血压、休克、严重高血压伴或不伴左心室肥厚、严重主动脉瓣疾病、心力衰竭、心肌病、药物和毒素损伤等。

　　2018年心肌梗死第四版通用定义

　　2018年8月，ESC、ACC、AHA及WHF共同发布了第四版心肌梗死全球统一定义。新版心肌梗死定义将心肌梗死与心肌损伤进行详细区分，强调高敏肌钙蛋白检测的获益，也专门新增MINOCA的内容。其强调，诊断MINOCA需除外心肌炎等非缺血性原因，并确保未忽略阻塞性冠状动脉疾病如自发性冠状动脉夹层。

　　结语

　　MINOCA是一组具有异质性的综合征，其在急性心肌梗死患者中的患病率约为1%~13%。诊断MINOCA时，医生需根据诊断流程对其进行潜在的病因学评估，进而采取合理的治疗。对经超声心动图、CMR成像初始评估未见明显病因的MINOCA患者推荐行常规检查。总之，有关MINOCA的诊断及治疗策略，未来，仍亟需开展多中心临床试验进行探索。

版面编辑：张冉责任编辑:任琳琳