急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）病情非常凶险，临床上以发作急、病情重和致死率高为特点。规范ACS的诊疗对于降低其死亡率和再发生率具有重要的价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的一线地位。近日，美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）年会上发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，急性期进行常规强化他汀治疗的基础上，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能够进一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），这为ACS强化他汀治疗的必要性提供了强有力的临床依据。就此《国际循环》采访了我国心血管领域的著名专家曲鹏教授，请他为大家详细解读该研究带来的临床意义与价值。

 

　　曲鹏教授：今年ACC公布的SECURE-PCI研究是由巴西卫生部主导，研究对象主要是ACS患者，治疗方法包括介入治疗和非介入治疗，其中2/3的患者接受介入治疗，小部分患者进行搭桥手术，不到1/3的患者进行常规内科药物保守治疗。研究中在PCI术前及术后的24小时，给予80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，之后维持30天40 mg常规剂量阿托伐他汀治疗。对照组的患者单纯接受40 mg常规剂量阿托伐他汀治疗。观察这两组之间的MACE发生情况。该研究样本量很大，达到4000多例，其中接受介入治疗的1000多例。研究发现进行PCI的患者，30天内MACE发生率显著下降，降幅达28%，具有统计学意义。亚组分析的结果显示，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受介入治疗的获益更大，负荷剂量治疗组的MACE风险可降低46%。从这个角度讲，需要介入治疗的ACS患者，应在24小时内启动负荷剂量阿托伐他汀治疗，虽然仅增加2次，但对30天内MACE情况有明显的改善。这也就提示临床，在ACS-PCI患者中，围术期负荷剂量阿托伐他汀治疗，能够降低患者的MACE风险，这种治疗方案在临床实践中是合理的。

 

PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件

 

　　SECURE-PCI研究为ACS-PCI患者早期强化阿托伐他汀治疗提供强有力依据

 

　　曲鹏教授：ACS包括急性STEMI、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。目前国内外权威指南均推荐，无论血脂水平如何，ACS患者均应尽早启动强化他汀治疗。既往有很多关于ACS人群的研究。其中，MIRACL研究证实强化他汀治疗可降低心血管事件达16%，治疗30天出现曲线分离；PROVE-IT研究证实强化他汀治疗可降低心血管事件达16%，治疗15天即可出现曲线分离；ARMYDA-ACS研究证实高强度阿托伐他汀治疗30天后，主要心血管不良事件的绝对风险显著降低；关于中国人群的CLEAN研究显示，40 mg阿托伐他汀治疗30天后，患者MACE和围术期MI的发生率均显著降低。在最近的SECURE-PCI研究中，治疗组ACS-PCI患者的MACE风险30天显著降低，这再一次为ACS早期强化他汀治疗提供力证。

 

　　SECURE-PCI研究:负荷剂量阿托伐他汀的获益与他汀抗炎作用密切相关

 

　　曲鹏教授：他汀类药物最主要的作用机制，是通过抑制肝脏的三羟甲基戊二辅酰酶A还原酶，来减少胆固醇的合成，达到降低LDL-C水平的目的。他汀药物的长期治疗效果与他汀药物的早期效应实际上是两个概念。从他汀早期效应的角度出发，早期强化他汀治疗的剂量实际上对LDL-C水平是没有太大影响的。这就是说，强化他汀治疗和强化降脂治疗也许应该是两个概念。即，他汀药物本身除了降脂作用以外，还存在降脂外的作用，比如他汀的抗炎症作用、抗氧化作用、保护内皮细胞功能作用、稳定斑块作用等等，这不单单是LDL-C降低的问题。实际上，降脂治疗的本质是减少OX-LDL，而OX-LDL本身就是一种炎症因子。因此降脂治疗离开抗炎作用是很难达到防治效果的。正在进行的关于抗炎药物研究也显示，抗炎药物主要是通过干预NLRP3炎症小体信号通路下游的炎症因子介素1?。在LDL-C水平没有变化的情况下，通过抑制炎症，可以有效降低患者的死亡率和MACE风险。这就说明，炎症机制参与了动脉粥样硬化过程。此前有研究证实，他汀类药物能够显著降低hs-CRP，这说明他汀具有抑制炎症的作用。SECURE-PCI研究中，负荷剂量阿托伐他汀的使用，可能激发了他汀类药物的抗炎功能，从而进一步降低PCI患者的30天MACE风险。现在也有很多这方面的证据。因此，我认为，单纯否认他汀药物的多效性，或认为他汀类药物没有多效性，是不对的。

 

　　SECURE-PCI研究证实负荷剂量阿托伐他汀的安全性良好

 

　　曲鹏教授：他汀类药物的安全性也受到广泛关注，特别在亚洲人群中，高强度他汀治疗的安全性更为引人注目。从SECURE-PCI研究的结果来看，PCI术前及术后24小时2次80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，应该说是非常安全的。与对照组相比，在肌溶解和肝酶两个方面，治疗组没有明显的差别，并且两组的发生率都很低，这说明这种治疗方案应该是非常安全的。

 

　　我国临床应加强并规范ACS患者强化阿托伐他汀管理

 

　　曲鹏教授：在ACS的临床管理当中，最重要的一点是，进行强化他汀治疗是必须的，是不需要考虑患者LDL-C基线水平的。ACS是ASCVD里的极高危人群，这类患者的强化治疗一直是众多指南推荐的。其次，要尽早启动强化他汀治疗。ACS强化他汀治疗时间，从过去推荐的术前几天，到术前24-48小时，再到SECURE-PCI研究将这个时间更加提前，提至PCI术前12小时，启动时机越来越早，而临床结果也表现为越来越好。这也就说明对ACS患者，强化他汀启动越早越好，特别是计划进行PCI的患者，更应该在围术期进行负荷剂量他汀治疗。其他很多关于ACS的研究也证实强化他汀治疗越早使用越好。

 

 

　　2017欧洲STEMI管理指南明确指出：无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持（I， A)。