张维忠　上海交通大学医学院附属瑞金医院　主任医师、教授

　　上海市高血压研究所主任医师。任中国高血压联盟常务理事兼副秘书长，中华医学会上海心血管病专业分会委员，《高血压杂志》编委，《国外医学心血管病分册》编委。擅长诊治各种原因高血压病。

　　我国在制订新的高血压指南时，需要从治疗现状出发解决当前的实际问题，不能太超前。多年的临床研究和观察显示，中国高血压人群有两个特点。第一，高钠低钾的饮食习惯是我国高血压发生与发展最主要的危险因素，肥胖和糖脂代谢次之。第二，高血压最主要的心血管风险是脑卒中。这两个特点，决定了中国高血压指南与国际高血压指南之间的共性和不同，也决定了我国降压治疗的核心是针对高血压人群高钠低钾的饮食习惯和脑卒中人群。制订新指南时，主要有三个方面的问题：一是启动并实施降压治疗的对象；二是降压治疗的目标；三是达到目标的途径。

　　一、启动并实施降压治疗的对象

　　亚太地区心血管危险因素流行病调查队列研究（APCSC研究）里中国人群的资料分析显示，基线血压（收缩压）水平与脑卒中和冠心病事件率呈对数线性关系，这与国际人群的分析结果是统一的。一般情况下，当收缩压（SBP）＞110 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）时，随着SBP水平的升高，卒中事件与血压的关系明显超过了冠心病事件。这说明患者在降压治疗中最大获益是降低了卒中事件的发生率。这是否意味着SBP＞110 mm Hg可以作为启动降压治疗的切入点呢？显然不能。虽然SBP与卒中事件的关系呈对数线性关系，但是从个体上看，还牵涉到敏感性和假阳性的问题。随着切入点血压的升高，虽然敏感性升高，但是预测假阳性的比例同时也会增高。因此，在没有更多的研究证据支持的情况下，若干年以内，启动并实施降压治疗的切入点仍然以SBP≥140 mm Hg为最佳。这是国际上把140/90 mm Hg作为启动并实施降压治疗的切入点的原因之一。

　　第二个原因，一个包括了147个随机对照研究（以血压≥140/90 mm Hg作为入选标准）的荟萃分析显示，SBP降低10 mm Hg和／或舒张压（DBP）降低5 mm Hg已经可以达到降低脑卒中事件40%以上、冠心病事件20%以上的目标，这已经是一个相当大的获益。当然，这还不是所能达到的最大获益。显然，需要进一步研究从而获得更大的获益，即更低的降压目标或者其危险因素的控制。血压＜140/90 mmHg的患者是否可以通过降压治疗获益呢？尽管某些临床研究中已经显示有可能获益，但在PROGRESS研究中显示，SBP≥140 mm Hg时获益有显著统计学差异，当SBP＜140mm Hg甚至SBP≤120 mm Hg时几乎不获益。目前还没有证据证实低中危心血管风险或无心脑血管危险因素的患者，在血压低于140/90 mm Hg时启动降压治疗能获益。尽管没有证据，我们仍坚持把血压升高作为这类患者启动降压治疗的基本原则。

　　此外我们必须知道，在启动降压治疗的患者里，哪些患者可以通过其获益更多？FEVER研究在一定程度上回答了这个问题，此研究把患者分为有心血管病史（CVD－YES）和无心血管病史（CVD－NO）两类。在同样的情况下，CVD－NO病史的患者在同样的血压控制下，降低卒中事件率的效果更佳，有显著的统计学差异。因此，根据目前的研究资料，血压升高后超过140/90 mm Hg的，不论是收缩压升高还是舒张压升高，通过降压治疗都能获益，并且未发生心脑血管并发症的人群获益更大，这已经在全世界范围形成共识。

　　二、降压治疗目标

　　如果降压目标仅仅以SBP降低10 mm Hg和/或舒张压降低5 mm Hg为标准，在重度高血压人群中，这个标准可能不足以让患者达到正常的血压水平。所以降压治疗不能仅限于此，或者说仅限于降低10%～15%的基线血压。必须考虑到怎么样的血压水平才是我们应该追求的降压目标：单纯的血压水平还是包括其他靶器官损害风险标记？这是指南更新需要回答的问题。从目前的研究证据来看，血压目标仍然是主要的，其它目标还需要前瞻性研究进一步证实，但是也是优化治疗的重要目标。