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ACS治疗现状及存在问题--霍勇教授专访

作者:国际循环网   日期:2009/11/20 17:28:00

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急性冠脉综合征,国内的治疗和国外治疗水平差距不大。但是中国可能有自己的特点。对于ST段抬高的心肌梗死患者,应该尽早开通梗死相关血管,在中国急诊介入治疗水平和溶栓治疗水平总体并不差于欧洲,可能比欧洲发达国家差一些,但平均水平并不差。

霍勇教授 北大医院 心内科 主任
 
    《国际循环》:目前ACS治疗方面您认为还存在哪些问题?我国ACS治疗现状和国外存在哪些不同?如何解决这些问题?

    霍勇教授:急性冠脉综合征,国内的治疗和国外治疗水平差距不大。但是中国可能有自己的特点。对于ST段抬高的心肌梗死患者,应该尽早开通梗死相关血管,在中国急诊介入治疗水平和溶栓治疗水平总体并不差于欧洲,可能比欧洲发达国家差一些,但平均水平并不差。急诊PCI在北京和上海的治疗水平与欧洲治疗水平相同,但中国地域广阔,治疗水平不平衡的情况比较明显。ST段不抬高的急性冠脉综合征的处理与国外更类似,没有急诊介入治疗的问题,尽管有个别的患者有进行急诊介入治疗,但普遍是没有的。目前,中国,欧洲和美国都面临同样的问题,如何将真正的指南很好应用于临床。因为急性冠脉综合征情况危急,需要快速的做出临床决策,比高血压来的更迫切,高血压的治疗可能有时还可以协商,但急性冠脉综合征的治疗争分夺秒。所以在指南的实施和落实中间应该做更多工作。


    《国际循环》:研究显示,我国ACS患者中能够接受PCI治疗的比例很低,大多数患者主要依靠药物治疗,而无论是双联抗血小板治疗、调脂治疗还是抗心绞痛治疗,多数门诊患者无法长期规律用药,您认为主要存在哪些问题?如何解决?

    霍勇教授:在我国的急性冠脉综合征的患者接受PCI治疗的比率很低,大多数患者接受药物治疗,但是药物治疗的依从性也很低,即使按照指南的治疗要求,依从性也很差。这个问题涉及到很多层面的因素,如社会层面或医改-体制层面,不能因为急性冠脉综合征患者的血脂正常,降脂药就停用,或者医保就不报销了,这是不对的。急性冠脉综合征的患者大多需要长期或终身服用降脂药,这是指南的要求。但也有患者的问题,他们有很多顾虑,如长期服药的毒性和副作用等,这都需要医生做工作,同时患者的教育也很重要。医生也有很多问题,医生本来应该教育患者长期用药的,但有时会误导患者。因为医生没有对患者的用药权衡利弊,给患者带来了很多风险,这样患者就不同意。另外医生也有一些误导,让患者服用一些小的药物,有时这些药物没有什么副作用,但也没有什么作用,这是没有必要的。如果没有治疗作用,为什么要让患者服用?尽管可能没有副作用,但有时候也未必,因为副作用是药物必经的。所以医生和患者之间在用药沟通协调过程中,一定要遵循医嘱,遵循指南,一定要很好的帮助患者量体裁衣,确定哪些药物对患者效果最大,风险最小化。一旦医生应用现有循证医学证据将药物治疗方案确定后,患者就要遵守医生的决定,这是非常重要的,应该加强患者的教育。


    《国际循环》:对于ACS患者进行分层处理可以帮助医生选择合适的治疗方案,您认为目前已有的ACS分层方法还存在哪些问题?您有何建议?


    霍勇教授:目前对于急性冠脉综合征危险分层的方法有很多。我认为在临床上无论是否有ST段抬高都需要进行危险分层。似乎临床上对于ST段抬高的急性冠脉综合征危险分层强调的少一些,但实际上是需要的。急诊PCI的患者,对于高危的ST段抬高急性心肌梗死获益很大;低危险的,进行溶栓。患者即使不做PCI,危险也不大,死亡率也不高,所以也是需要危险分层的。当然ST段不抬高的急性冠脉综合征进行危险分层更重要,在所有的指南里都强调:危险分层是第一步,只有做了危险分层才能确定下一步治疗方案。但是我在临床上并不拘泥于某一个危险分层的模型,因为目前没有任何一个危险分层模型是完美的,真正需要的是医生整合临床经验,判断哪种因素存在,患者的急性冠脉综合征严重,哪种因素存在,急性冠脉综合征较轻。所以即使是再好的急性冠脉综合征模型也需要不断验证和改进,让大多数医生接受。不能片面强调任何一个模型的指导意义。例如TIMI危险分层模型对ST段不抬高的急性冠脉综合征的分级很有用,但是这个7分有何意义?我觉得它很不全面,连最基本的患者心功能如何,是否有心律失常等都没有。如果患者心功能不好,其他分数再低也是没有意义的。GRACE危险分层又有些太复杂。我觉得如果以后能像开药一样有计算机帮助,就很简单。我们可以设计很复杂的方法,将临床可能考虑到变量都输入进去,由软件进行分析,这是临床以后的发展方向,但是现在大家普遍对于危险分层重视不够。尽管我们反复强调ST段不抬高的急性冠脉综合征患者一定要进行危险分层,因为如果不进行危险分层,就不知道下一步采取哪种治疗方案。对于ST段抬高的急性冠脉综合征患者也要进行危险分层,这样能够决定哪种治疗方案对于患者的益处更大。
 

版面编辑:杨新象



ACS急性冠脉综合征

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