《国际循环》：高血压是脑卒中的首要独立危险因素。目前已有充分的循证医学证据证实，治疗高血压有益于脑卒中的一级预防和二级预防。但是，对于脑卒中急性期高血压控制却一直存在着争议，那么在脑卒中急性期高血压是否需要降压？何时开始降压？血压应维持在什么水平？哪些脑卒中类型不宜积极降压？

王继光教授：在急性期脑卒中患者中，如何管理血压仍然是亟待解决的问题。截至目前，尚不知道到底应把急性期脑卒中患者血压控制在何种水平。脑卒中非常复杂，出血性脑卒中与缺血性脑卒中的血压控制可能是不同的。目前的治疗指南对血压水平的要求较高，一般是收缩压180 mm Hg，甚至到220 mm Hg才需要进行降压治疗。但一些小规模的试验显示，降低血压很有可能可以带来某种程度的获益。目前我们正在进行急性出血性脑卒中降压治疗临床试验。预试验的结果已经发表在2008年第5期的《Lancet Neurology》上。试验证明收缩压在140 mm Hg以上的急性出血性脑卒中患者，降低10 mm Hg可以防止血肿扩大，可能对患者的预后有益。但预试验只随机入选了404例急性出血性脑卒中患者，样本量还不足以证明降压治疗是否可以减少急性出血性脑卒中患者的死亡和依赖的风险。2008年下半年我们将在亚洲、欧洲以及澳大利亚、新西兰等国家开始主试验，拟入选2800例收缩压在140 mm Hg以上的急性出血性脑卒中患者参加研究。

对于缺血性脑卒中，虽近完成了PRoFESS研究。该研究的结果显示，与安慰剂组相比，替米沙坦组在试验开始后的最初6个月内的再发脑卒中的风险不仅没有下降，反而有所增加；但在6个月后替米沙坦组再发脑卒中的风险显著下降。总体而言，PRoFESS研究并没有给我们带来明确的结果，因此对于缺血性脑卒中患者的血压管理仍然需要进一步研究，特别是对于血压在140/90 mm Hg以上的患者。对于急性出血性脑卒中患者，一旦病情基本稳定，3天~1周时间内应该进行颈外、颈总、颈内动脉粥样硬化斑块形成情况的筛查，如有条件，可进行CT造影检查了解颅内血管Willis环及大脑前、中、后动脉斑块形成情况，以便于管理患者的血压情况。

《国际循环》：目前认为高血压病是一个遗传因素和环境因素共同作用的多基因遗传性疾病，对于遗传因素的研究主要在基因水平，现在关于高血压及血压调节相关基因的研究的方法很多并且各个实验室得出的高血压相关基因的结果差别很大，如何解释这种差异？目前国内有关高血压基因研究的主要问题有哪些？

王继光教授：绝大部分高血压是多基因疾病。尽管有非常明显的家族聚集性和倾向性，但总体上看，大部分高血压患者是在多个基因共同作用下，在特定的生活环境和生活方式条件下才出现血压升高。单基因性高血压在整个高血压人群中所占比例较低，可能不足1%，因此如果从人群防治的角度来看意义很小，但是从科学研究的角度来讲，单基因性高血压具有非常重要的意义。研究者可利用单基因型高血压所发现的与血压调节有关的遗传学和蛋白质组学知识，来研究血压调节机制，开发作用于相关调节机制的药物；对于多基因性高血压，寻找血压调节基因相当困难。在过去的十余年间，全基因组扫描研究结果不很理想，也证明了上述观点。虽然如此，高血压的基因组学研究仍然有非常重要的意义：第一，通过基因组学研究，我们可以了解血压调节的机制，尤其是交感神经系统、肾素血管紧张素系统，如果用传统的生理学手段进行研究比较困难，但是如果我们能够找到和这些系统的功能密切相关的遗传标记物，就可以利用这些遗传标记研究这些系统的生理、病理学功能；第二，如果能够找到有特定遗传背景的多基因性高血压有关的一个或几个遗传基因，就可以在治疗上进行有针对性的调整，如药物种类和剂量的调整。从疾病管理的角度来看，高血压基因组学研究具有相当重要的价值。

《国际循环》：高血压降压治疗经历了单个降压药物的治疗、阶梯式降压治疗，到现在提倡的高血压联合降压治疗。联合降压治疗理论基础是什么？它的优点有哪些？目前各种药物联合方案如何选择？

王继光教授：联合降压治疗不是一个新概念，以前也进行过联合降压治疗。提倡联合降压治疗是为了更好地服务于患者，对于血压高、心血管疾患风险较高的患者，必须选择联合降压治疗，这才是最根本的原因。联合治疗的方案很多，应该针对不同患者进行个体化治疗。例如对于大多数患者，选择扩张血管的钙离子拮抗剂与RAS抑制剂联用，不良反应较小，两药的协同作用可能带来更多的益处。但是在很多时候，我们不得不联合使用其他可能有较多不良反应的降压药物如利尿剂或β受体阻滞剂：对于冠心病患者使用β受体阻滞剂，对于心力衰竭且血压难以控制的患者必须使用利尿剂治疗。

《国际循环》：现在提倡高血压的联合药物治疗，因为药物的联合可以减少不良反应并且可以减少靶器官的损害，有人认为这是抗高血压药物的直接的降压作用的结果，但是也有人认为这是获益于抗高血压药物的降压以外的作用，您对这个问题的看法如何？

王继光教授：在讨论降压治疗时，我们不能忽视这一点：任何降压药物都必需通过降低血压才能充分发挥其减少心脑血管并发症的作用，但并不意味着任何降压药物在降低血压时都能产生足够的减少心血管事件的获益。这个结论虽然拗口，但理解起来并不困难。任何降压药物减少心血管事件方面的获益，很大程度上来自于血压下降本身；但有些药物虽然可以有效控制血压，实现降压达标，但并不一定能够降低心脑血管并发症的风险，这可能和药物的不良反应有关。联合治疗的主要目的不应只是为了降低不良反应，而应该是为了更好地控制血压。单药降压和联合降压治疗都需要减少不良反应，例如使用利尿剂可能出现电解质或糖代谢的异常，主要原因是利尿剂可以导致患者低钾，并因此引起血糖升高。这个问题在中国表尤为突出，因为中国人的血钾水平只有美国人均水平的1/4、欧洲人均的1/3；RAS抑制剂的不良反应却是可以导致血钾升高，因此两药合用可以减少与电解质和血糖有关的不良反应。